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第一部分:左束支区域起搏改善房室传导阻滞患者左心室机械同步性的研究背景及目的:左束支区域起搏,作为一种新的传导束起搏模式,目前仍缺乏足够的临床评估。本研究旨在通过研究左束支区域起搏在房室传导阻滞需要接受心室起搏的患者的临床效果及安全性,探索左束支区域起搏是否能维持甚至改善房室传导阻滞患者心室收缩同步性。研究方法:本研究共纳入33例因房室传导阻滞符合心室起搏适应证的患者。所有纳入的患者在术前基线状态以及术后3个月均接受术前心电图、起搏参数以及左心室同步性的评估,同时评估左束支区域起搏相关的围术期及术后可能相关的并发症发生情况。左心室收缩同步性的评价通过二维超声测量左心室收缩总体应变来实现。左束支区域起搏成功,定义为起搏达峰时间的骤然缩短以及起搏的QRS波宽度在130ms以内。研究结果:在本研究纳入的患者中,左束支区域起搏成功率达90.0%(30/33),纳入患者的平均年龄55.1±18.5岁,其中66.7%为男性患者。左束支区域起搏成功的患者平均夺获阈值为0.76±0.26 V(输出脉宽0.4ms),经过3个月随访,患者的起搏输出阈值无明显升高(0.64±0.20 V,输出脉宽0.4ms)。起搏的QRS波宽度也在3个月随访期间变化不大(术后即刻:112.8±10.9 ms;术后3个月:116.8±10.4ms)。在纳入的患者中,有16例基线合并左束支传导阻滞或右束支传导阻滞,这部分患者手术成功率为68.7%(11/16),起搏的QRS波宽度较基线水平有明显改善(基线自身QRS波宽度:153.3±27.8 ms,3个月随访起搏QRS波宽度:122.2±9.9 ms)。通过对比术前及术后3个月左心室收缩应变评估左室收缩机械同步性对比,术后左心室机械收缩同步性有一定程度改善,尤其见于基线合并束支传导阻滞患者。结论:左束支区域起搏可以实现低阈值夺获、起搏窄QRS波宽度,并维持甚至改善左心室机械收缩同步性,且无严重并发症。本研究提示,左束支区域起搏可能成为房室传导阻滞这类心室起搏比例要求高的患者未来主要的生理性起搏模式之一。第二部分:左束支区域起搏改善射血分数保留的心动过缓合并束支传导阻滞患者的心脏电学同步性及心功能的研究背景及目的:左束支区域起搏已经成为目前重要的一种生理性起搏模式。前序研究探索了左束支区域起搏在缓慢型心律失常中的应用,但目前仍缺乏其在束支传导阻滞患者中的应用的临床经验。研究方法:自2018年3月至2019年3月,我们从169例连续尝试左束支区域起搏的缓慢型心律失常患者中选取其中基线合并束支传导阻滞(包括左束支传导阻滞和右束支传导阻滞)患者。左束支区域起搏成功定义为起搏的QRS波在V1导联为右束支传导阻滞图形,并记录到手术中刺激-达峰时间有骤减,且高低电压输出条件下达峰时间稳定。术前以及术后6个月均进行起搏相关参数、超声心动相关的参数测量。超声心动图通过测量左、右室射血分数,左心室同步性参数峰值应变离散度(peak strain dispersion,PSD)以及三尖瓣环收缩期位移(Tricuspid annular plane systolic excusion,TAPSE)来评估左右心室功能及同步性变化。研究结果:缓慢型心律失常合并束支传导阻滞患者左束支区域起搏总体成功率为83.6%,术中中位累计X线曝光量位100.5(60.0,179.3)uGym2。在基线合并左束支传导阻滞的缓慢型心律失常患者中,左束支区域起搏成功率为73.1%(19/26),起搏的QRS波宽度较术前有明显缩短(术前:169.4±22.6ms,术后:119.6±9.5ms,P)。在右束支传导阻滞患者中,左束支区域起搏成功率为93.1%(27/29),起搏的QRS波宽度较基线QRS宽度有一定程度缩短(术前:143.1±16.6ms,术后:119.5±11.7 ms)。左束支区域起搏实现QRS波缩窄的阈值,右束支传导阻滞患者明显高于左束支传导阻滞患者(右束支传导阻滞:1.74±0.36V/0.4ms,左束支传导阻滞:0.79±0.17 V/0.4ms,P<0.001)。截至6个月随访,束支传导阻滞的患者左右室同步性均有一定程度改善,起搏缩窄的QRS波在6个月时也得到保持。结论:对于多数缓慢型心律失常患者,左束支区域起搏不仅可以纠正左束支传导阻滞,也可以通过不同的机制纠正右束支传导阻滞。第三部分:左束支区域起搏在慢性心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞患者中的应用以及与传统双室起搏的疗效对比研究背景及目的:左束支区域起搏可以纠正左束支传导阻滞改善左室心功能。但目前仍缺乏左束支区域起搏在慢性心力衰竭(心衰)合并完全性左束支传导阻滞患者效果的相关研究。作为多中心前瞻性研究,本研究旨在探索左束支区域起搏在慢性心衰合并左束支传导阻滞患者中的效果,并通过与传统双室起搏对比,探索左束支区域起搏和双室起搏的疗效差异。研究方法:从2018年3月至2018年12月,连续纳入国内三个中心(中国医学科学院阜外医院、郑州大学第一附属医院、河北医科大学第二附属医院)慢性心力衰竭合并左束支传导阻滞并尝试左束支区域起搏患者(无论左束支区域起搏作为初始策略还是补救策略)。为了对比左束支起搏和双室起搏效果,研究通过倾向性评分(以1:2匹配性别、基线QRS波宽度、左室射血分数以及左心室舒张末径)匹配2018年因慢性心衰合并完全性左束支传导阻滞接受双室起搏的患者来减少研究偏倚。研究结果:本研究中左束支区域起搏成功率81.1%(30/37),在左束支区域起搏成功的患者中,其中27例患者仅接受左束支区域起搏(10例患者为选择性左束支起搏,占比33.3%),25例患者左束支起搏QRS波宽度在130ms以内。其余3例患者最终接受左束支区域起搏联合左室心外膜起搏以实现更窄的QRS波。经过6个月随访,左束支起搏成功患者实现明显的QRS波宽度的缩窄(术前:178.2±18.8ms,术后6个月:121.8±10.8ms,P<0.001),以及左室射血分数有明显改善(术前28.8±4.5%,术后6个月:44.3±8.7%,P<0.001)。选取其中仅接受左束支区域起搏患者(27例),以1:2匹配54例同期接受双室起搏患者,两组6个月随访结果比较发现,接受左束支区域起搏患者QRS波宽度缩窄更明显(QRS缩窄量:左束支区域起搏组:58.0ms,双室起搏组:12.5ms,P<0.001),中位左室射血分数改善更明显(左束支区域起搏组:15.6%,双室起搏组:7.0%,P<0.001),心脏再同步化治疗超声反应率更高(左束支区域起搏组:88.9%,双室起搏组:66.7%,P=0.035),临床反应率也更高(左束支区域起搏组:96.3%,双室起搏组:75.9%,P=0.028)。结论:对于大多数慢性心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞患者,左束支区域起搏可以实现束支传导阻滞的纠正以及心功能的改善,未来可能会成为慢性心衰患者双室起搏的重要补充。