研究背景及目的2002年，日本奥林巴斯公司研发了新一代的气道内超声，是一体化的搭载电子凸阵扫描超声探头的超声光纤电子支气管镜，能够在实时超声引导下行经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）直接取得组织或细胞学标本。该技术操作简单、创伤小、准确率及安全性高。一项荟萃分析表明[1]，在1299例患者中，EBUS-TBNA肺癌分期的敏感度为93%，特异度为100%，仅0.15%（2例）患者出现并发症。近些年来，EBUS-TBNA已经在确诊结节病、淋巴结结核、淋巴结反应性增生以及恶性淋巴结中被证明其具有很高的诊断价值[2-4]。但临床上很少注意到超声声像在不同疾病中的表现。目前气道内径向扫描探头超声检查已应用于肺外周病灶的定位和引导穿刺，同时也能根据其超声声像的特点分析、预测肺外周病灶的性质。国外近几年也开始注意利用其超声特点分析、预测肺门纵隔淋巴结的性质，但也仅见个别报道。既往研究表明[5,6]，肺门纵隔淋巴结的超声图像在不同疾病上存在差异。2010年Fujiwara等[5]报道了使用EBUS对1061枚肺门纵隔淋巴结的超声声像进行分析，发现转移性淋巴结存在圆形、边缘清晰、回声不均匀、凝固性坏死的声像特征。Imai[7]发现回声是否均匀和淋巴门存在与否可鉴别结节病和肺癌引起的肺门纵隔淋巴结肿大。另一方面，彩色多普勒超声提示不同淋巴结病变上也存在差异。日本学者Nakajima[8]经气道内超声对173枚肺门纵隔淋巴结行彩色多普勒超声检查，发现淋巴结内部的血流分布有助于对判断良恶性淋巴结。近些年随着超声技术的迅猛发展，超声弹性检查也逐步应用于临床实践。Saftoiu等[9]使用超声胃镜对78枚淋巴结行超声弹性成像检查，其敏感率、特异度、准确度分别为85.4%、91.9%和88.5%，证实了超声弹性成像有助于判断恶性淋巴结。本研究为国内首次利用气道内超声观察肺门纵隔淋巴结超声声像，旨在系统性探讨超声技术在经气道内超声的肺门纵隔淋巴结不同疾病超声声像在评估疾病性质方面的价值。第一部分气道内灰阶超声声像特征对肺门纵隔恶性淋巴结的诊断价值背景及目的肺癌已成为目前世界上最高发的恶性肿瘤[10]，经淋巴转移是肺癌最常见的扩散途径之一，决定了手术方式的选择和治疗方案的确定。气道内超声对肺部肿瘤病灶定位和引导穿刺有重要的应用价值[11]，亦利用气道内超声声像特征可预测肺部外周病灶的性质[12]。而通过超声声像预测肺门纵隔恶性淋巴结，仅有国外的个别报道，本研究将通过分析肺门纵隔淋巴结灰阶超声声像特征与其良恶性的联系，筛选出恶性淋巴结的超声声像特征并评估其临床诊断价值。方法回顾性分析2012年11月1日至2013年11月31日在广州医科大学附属第一医院支气管镜中心经气道内超声下行支气管镜淋巴结针吸活检确诊的淋巴结390枚，根据病理结果分为恶性淋巴结组和良性淋巴结组，分析其灰阶超声声像特征。其声像特征包括：短径长度、形态、边界、回声高低、回声是否均匀、凝固性坏死、钙化、融合、后方回声增强。结果9个声像特征对恶性淋巴结诊断的准确率从51.80%至73.85%。9个声像特征经二分类多因素logistic回归分析表明，圆形、边界清晰、回声不均匀、低回声、后方回声增强5个声像特征对判断淋巴结是否恶性有统计学意义（P<0.05）。结论分析肺门纵隔淋巴结灰阶超声声像特点对于恶性淋巴结有预测价值，其中圆形、边界清晰、低回声、回声不均匀、后方回声增强对于预测恶性淋巴结的价值较大。第二部分气道内灰阶超声声像在鉴别肺门纵隔淋巴结结节病与结核的价值背景及目的临床确诊结节病主要依靠病理学检查，但淋巴结结核与结节病均属于肉芽肿类疾病[13]，因而诊断常需两者疾病病间的相互鉴别。由于气道内超声具有高分辨率（小于1mm），可将气道壁及附近组织的微细结构显示在超声声像上，有助于了解气管、支气管管壁、气道壁附近结构组织的内部情况。本研究将探讨气道内灰阶超声声像在鉴别肺门纵隔淋巴结结节病与结核的价值。方法回顾性分析2012年11月1日至2013年11月31日在广州医科大学附属第一医院行气道内超声实时引导下经支气管针吸活检术并确诊为肺门纵隔淋巴结结核和结节病，分析其超声声像特征。其声像特征包括：短径长度、形态、边界、回声高低、回声是否均匀、凝固性坏死、钙化、融合和后方回声增强。结果本研究有29例患者共63枚淋巴结肺门纵隔淋巴结入组，其中结节病有28枚，淋巴结结核有35枚。结节病和结核在超声声像为形态、边界、回声是否均匀、凝固性坏死、钙化、融合和后方回声增强有统计学差异（P＜0.05），而在短径长度（P=0.701）和回声高低（P=0.107）则不具有统计学差异。结论灰阶超声声像特征有助于鉴别肺门纵隔淋巴结结节病与淋巴结。第三部分气道内超声彩色多普勒血流显像在评估肺门纵隔良恶性肿大淋巴结的价值背景及目的超声彩色多普勒血流显像已成为定性诊断良恶性淋巴结病变的重要手段之一[14-16]。新一代的气道内超声具备彩色多普勒血流显像（color doplor flow image,CDFI）功能，主要用于对病灶血管的辨认，避免穿刺针误穿进入血管。同时，超声彩色多普勒还可以对病灶的血液供应、血流的空间分布等方面进行观察。而相比于能量多普勒超声，彩色多普勒超声更能清晰观察血流速度较快的血管。本研究探讨经支气管镜超声彩色多普勒血流显像定性诊断肺门纵隔肿大淋巴结的价值。方法用生理盐水膨胀气道内超声前端超声探头水囊，缓慢小幅度沿气管支气管壁上下移动探头。仔细察看淋巴结长径，调节探头于病灶的最大短径且位于超声声像的中央。调节扫描频率10MHz。使用彩色多普勒超声模式获取图像的血流分布，注意血流的空间分布，并记录。随后行EBUS—TBNA。根据彩色超声多普勒血流显像的血管空间分布，将血流图像分为0～3级。0、1级为阴性淋巴结,2、3级为阳性淋巴结。结果本研究有53例患者共71枚淋巴结行彩色多普勒超声检查。其中0级8枚（11.26%）、1级21枚（29.58%）、2级24枚（33.80%）、3级18枚（25.35%）。恶性淋巴结中，经彩色多普勒超声诊断阴性11枚、阳性36枚。而在良性淋巴结中，彩色多普勒超声诊断阴性18枚、阳性6枚。不同彩色多普勒超声血流分级组间良恶性构成比差异具有统计学意义（P=0.00）。彩色多普勒超声对恶性淋巴结的敏感度、特异度、准确度、阳性预计值、阴性预计值分别为85.71%（36/42）、62.07%（18/29）、76.06%（54/71）、76.60%（36/47）、75.00%（18/24）。结论气道内超声的超声彩色多普勒血流显像有助于肺门纵隔良恶性淋巴结的诊断，操作及评价简单，且敏感度、特异度、准确率较高。第四部分支气管镜超声弹性成像在鉴别肺门纵隔淋巴结良恶性中的诊断价值背景及目的弹性成像是应用在原有超声诊断基础上发展而来的一种动态成像技术。该技术利用组织在外力作用下产生的形变大小反映组织的弹性系数。一般来说，组织的弹性系数大，其引起的应变相对较小，即组织形变小，硬度大；反言之，弹性系数小的组织引起的应变相对较大,形变也就大，组织的硬度小。目前，在乳腺、甲状腺、颈部淋巴结等鉴别良恶性病变性质具有良好的应用前景[17-19]。本研究将探讨经支气管镜实时超声弹性成像在鉴别肺门纵隔淋巴结良恶性中的诊断价值。方法使用生理盐水膨胀气道内超声前端超声探头水囊，缓慢小幅度沿气管支气管壁上下移动探头。察看淋巴结长径，调节探头于病灶的最大短径且位于超声声像的中央。调节扫描频率为10MHz。开启超声弹性成像检查肺门纵隔淋巴结，当压力指数达到3~4时，可见超声图像为红、绿、蓝等颜色，记录该图像并输入数据库。行EBUS—TBNA以及病理诊断。超声弹性成像分为1～4分。结果判断：1、2分为阴性淋巴结,3、4分为阳性淋巴结。结果本研究有29例患者共43枚淋巴结行超声弹性成像检查。恶性淋巴结中，经超声弹性成像诊断阴性3枚、阳性17枚；而在良性淋巴结中，超声弹性成像诊断阴性16枚、阳性7枚。不同弹性分级组间良恶性构成比具有显著的统计学差异（P=0.001）。经病理诊断的恶性淋巴结平均弹性评分为（3.35±0.88）分，良性淋巴结平均弹性评分为（2.17±0.65）分，超声弹性成像评分在良恶性淋巴结中具有显著的统计学差异（P=0.000）。弹性成像对恶性淋巴结的敏感度、特异度、准确度分别为70.83%（17/24）、84.21%（16/19）、76.74%（33/43）。结论经支气管镜实时超声弹性成像可测定肺门纵隔淋巴结的弹性系数，反映了组织软硬程度。该技术敏感度、特异度、准确率高,有助于肺门纵隔淋巴结良恶性的鉴别诊断。