[目的]1、探讨18F-FDG PET/CT显像在结直肠癌的诊断价值；2、探讨18F-FDG PET/CT显像在结直肠癌临床分期中的应用价值。[材料与方法]1、研究对象1.1对照组：选取2010年6月份30例经临床查体、X线、B超、血清肿瘤标志物等系统检查未见异常的健康查体者,分析正常的18F-FDG PET/CT图像表现。1.2结直肠癌组：回顾性分析临床怀疑结直肠癌患者82例,男49例,女33例,年龄介于24-84岁,平均年龄为59.2岁。82例患者均行手术治疗。所有患者均在术前两个星期内行全身PET/CT显像。所有患者肿瘤原发灶均经手术病理学检查确诊；淋巴结转移灶均经术后淋巴结清扫及病理学确诊；远处转移灶均经活组织检查或B超、CT、MRI、全身骨SPECT及多次PET/CT显像,并经6个月以上的临床随访而定。2、主要仪器与显像剂Discovery LS PET/CT scanner、加速器PETtracer、化学合成模块Tracerlab F-X F-N系统均购自美国GE公司,18F-FDG通过模块自动合成,放化纯度>95%。3、显像方法及条件受检者空腹6h以上,扫描前1h口服质量分数为1.5%泛影葡胺600m,扫描前5min再口服200ml；平静状态下通过三通管经手背静脉注射18F-FDG 5.5 MBq/kg,随后在暗室内静卧1h左右,排尿后行PET/CT显像。显像包括CT平扫及PET发射扫描,扫描范围为从股骨中段至颅顶,6-8个床位,CT扫描条件为电压140kV、电流160mA、螺距0.75、球管单圈旋转时间为0.8s、层厚为5mm；发射扫描每床位4分钟。对怀疑有肠道病变患者因肠道生理性浓聚而影响诊断的患者行延迟显像以明确诊断。4、图像重建及融合PET图像重建采用有序子集最大期望值迭代法(OS-EM),图像衰减校正采用CT扫描数据。CT采用标准法重建,重建层厚均为4.25mm,将PET和CT图像传送到Xeleris工作站,进行帧对帧图像对位融合显示。5、图像分析及诊断标准所有PET图像、CT图像及PET/CT融合图像都进行帧对帧比分析,PET/CT和单独CT图像分别经2位有PET/CT诊断经验和2位有影像诊断经验的高年资医师独立阅片,病灶浓聚程度高于正常周围组织定义为阳性。浓聚灶采用感兴趣区(ROI)技术,由计算机计算标准摄取值(Standardized Uptake Value SUV),取其最大值(SUVmax)。PET诊断标准原发灶：除外肠道生理性浓聚,肠壁上出现高代谢病灶则考虑为肠癌；18F-FDG浓聚影达CT所示的肠壁浆膜层则考虑为T3,如浓聚影同时累及到相邻的脏器组织或血管则考虑为T4；否则则考虑为T1或T2(参考CT标准)。区域淋巴结及远处转移灶：除外肠道生理性摄取,PET表现结节状或块状高代谢则考虑为转移灶。CT诊断标准,参照国际(AJCC)TNM分期标准及相关文献制定如下T分期：T1：肠癌病变近似于正常肠壁表现；T2：肠壁呈局灶型增厚,但浆膜面光整或病变周围脂肪层清晰；T3肠壁局限性增厚,肠腔明显狭窄,肠壁不规则、粗糙,脂肪间隙模糊,无临近器官或组织受侵犯；T4肿瘤突破浆膜层,肠壁明显增厚,肠腔明显狭窄,外周脂肪间隙密度增高,并侵及临近组织器官。N分期：当CT检出的单个淋巴结直径>5mm时,N1有1-3个区域淋巴结受侵犯,N2有4个或以上区域淋巴结受侵犯。M分期：当发现12组以上转移淋巴结、其他脏器转移灶、腹水等征象时,M0无远处转移,M1有远处转移。6、PET/CT术前分期标准参照国际(AJCC)TNM分期标准及相关文献制定具体如上。Ⅰ期(T1-2NOM0),Ⅱ期(T3-4NOM0),Ⅲ期(任何TN1-2M0),Ⅳ期(任何TNM1)。7、统计方法统计学处理采用SPSS13.0统计处理软件,SUV数据以均数±标准差(X±S)表示。PET/CT、手术病理学检查在结直肠癌原发灶、TNM分期诊断中效能及PET/CT、肠镜在结直肠癌检出率的比较采用McNemar’s检验(配对四格表资料的χ2检验),P<0.05(双侧)认为差异显著；一致性检验用Kappa试验,Kappa值小于0.4一致性差、0.4-0.7有中等程度一致性、大于0.7有较强一致性。[结果]1、对照组对照组30例。脑实质18F-FDG明显高摄取,灰质高于白质,大脑及小脑左右侧放射性分布对称。肾及肾盂、输尿管、膀胱内尿液放射性浓聚程度高。肝、脾及骨髓呈轻度均匀性摄取。部分受检者扁桃腺、舌下腺可见明显浓聚。双侧乳腺组织可呈轻度浓聚。双肺放射性分布较低而均匀。胸廓左右对称,纵隔大血管及心血池放射性分布高于双肺实质。部分病例左室心肌出现放射性明显浓聚,部分不显影。胆囊、胰腺处无放射性浓聚。腹部结直肠及小肠呈浓淡不一的条状影,形态规则。腹部大网膜、肠系膜及其他部位腹膜均未见放射性分布。CT均未见异常软组织肿块和腹膜增厚。2、结直肠癌组2.1 18F-FDG PET/CT的诊断效能82例临床怀疑结直肠癌患者中有80例病灶均经手术病理学检查证实为恶性肿瘤病灶,另2例18F-FDG PET/CT显像表现为18F-FDG高摄取病灶经手术病理学检查证实为乙状结肠浆膜面炎性假瘤、回盲部阑尾黏液囊肿各1例。18F-FDG PET/CT对结直肠癌的检出率为97.6%。2.2经手术证实为80例结直肠癌患者的病理学检查80例结直肠癌患者原发灶部位：直肠癌25例,乙状结肠癌21例,直肠和乙状结肠交界处癌5例,降结肠癌5例,横结肠癌11例(其中1例横结肠癌有2个病灶,1例横结肠癌,横结肠1个病灶,升结肠2个病灶及乙状结肠1个病灶),升结肠癌11例,回盲部癌2例。手术病理学检查共发现84个病灶。80例结直肠癌患者原发灶病理类型：高分化腺癌33例,4例伴有粘液腺癌,1例伴有神经内分泌分化；中分化腺癌21例,2例伴有粘液腺癌；高-中分化腺癌17例,4例伴有粘液腺癌；中-低分化腺癌4例；低分化腺癌2例,1例伴有印戒细胞癌；粘液腺癌1例；印戒细胞癌合并粘液腺癌1例；类癌1例。2.3经手术证实为80例结直肠癌患者PET/CT与手术病理检查比较2.3.1原发病灶手术病理学检查证实的80例结直肠癌中18F-FDG PET显像阳性者为79例,灵敏度为98.8%；1例黏液腺癌PET未见明显18F-FDG高摄取,CT可见肠壁局限性增厚, PET/CT显像灵敏度为100%。手术病理学检查发现84个病灶, PET/CT检出18F-FDG高摄取病灶83个(98.8%),除1例为黏液腺癌外,余浓聚程度均较高,SUV为14.5±7.7(3.7-47.6)。手术病理学检查证实80例结直肠癌原发病灶,其中有65例肿瘤侵犯浆膜层,15例未侵犯浆膜层。PET/CT诊断浆膜层侵犯的有66例,与病理学检查一致的有60例(T3+4),与病理不一致的有6例(T1+2)；另外14例PET/CT未发现肿瘤侵犯浆膜层,与病理一致的有9例(T1+2),与病理不一致的有5例(T3+4)。PET/CT诊断结直肠癌浸润深度的灵敏度为92.3%,一致性为86.3%,与手术病理有中等一致性(P=0.000, Kappa=0.537)。2.3.2区域淋巴结转移灶以患者为单位计算,80例结直肠癌患者,手术病理学检查发现区域淋巴结转移的患者32例(40%)。18F-FDG PET/CT检出淋巴结转移21例,有11例手术病理学检查发现淋巴结转移的患者PET/CT阴性；有3例18F-FDG PET/CT显像表现为18F-FDG高摄取经手术病理学检查证实为淋巴结炎性增生。PET/CT对80例患者淋巴结的灵敏度为65.6%,特异性为93.8%,准确性为82.5%。以淋巴结为单位计算,80例结直肠癌患者,术中清扫取出淋巴结共832枚,其中113枚病理学检查证实为淋巴结转移。18F-FDG PET/CT显像表现为18F-FDG高摄取的淋巴结为91枚(部分小的淋巴结转移灶相互融合),其中88枚手术病理学检查证实为淋巴结转移灶,另3枚为淋巴结炎性增生；25枚病理学检查证实为淋巴结转移PET/CT阴性。PET/CT对区域淋巴结转移诊断的灵敏度为77.9%、特异性为99.6%、准确性为96.6%。2.3.3远处转移灶80例结直肠癌患者,手术中发现13例肝转移,其中1例PET/CT显像阴性,1例伴有双肺转移；2例肺转移,1例伴有骨骼转移；1例骨骼转移,PET/CT显像均为阳性。PET/CT的灵敏度为100%。16例患者的远处转移均经手术病理学检查、B超、CT、MRI、SPECT.多次PET/CT检查及临床随访证实。2.3.4结直肠癌TNM分期80例结直肠癌患者病理分期中,Ⅰ期12例,Ⅱ期32例,Ⅲ期21例,Ⅳ期15例；PET/CT分期,Ⅰ期11例,Ⅱ期38例,Ⅲ期15例,Ⅳ期16例。PET/CT分期的准确性为77.5%(62/80),与手术病理检查有中等一致性(P=0.000,-Kappa=0.680)。2.4 PET/CT与肠镜的比较82例患者中均经肠镜检查,仅1例患者与手术病理学检查不一致,余均与手术病理学检查一致。肠镜对结直肠癌的检出率为98.8%。PET/CT对原发灶的检出率与肠镜对原发灶的检出率相近(97.6%vs.98.8%,x2=0.340,P=0.560)。2.5 CEA、CA19-9肿瘤标志物82例患者中有74例患者在行PET/CT显像之前行CEA、CA19-9肿瘤标志物检查,34例(45.9%)患者CEA增高,33例(44.6%)患者CA19-9增高,15例(20.3%)患者CEA和CA19-9均增高。CEA增高患者中33例PET/CT显像检出1个或多个恶性肿瘤病灶,1例PET/CT显像为阳性经手术病理学检查证实为黏液囊肿, PET/CT检出率为97.1%。15例患者CEA及CA19-9同时增高,15例PET/CT显像均检出恶性肿瘤病灶,PET/CT检出率为100%。[结论]1、18F-FDG PET/CT显像对结直肠癌检出灵敏度高,绝大多数结直肠癌葡萄糖代谢高,易于检出；2、18F-FDG PET/CT显像对结直肠癌的分期具有重要临床应用价值；T分期：18F-FDG PET/CT显像对结直肠癌原发灶检出灵敏度高,对于浸润程度灵敏度也高,与手术病理符合率为86.3%,有中等一致性。N分期：以病例和病灶为单位,18F-FDG PET/CT显像对区域淋巴结转移的灵敏度较低；M分期：肝脏是结直肠癌血行转移最常见的部位,18F-FDG PET/CT显像对结直肠癌肝转移检出率高,优于常用影像手段(超声、CI、MRI);3、部分粘液腺癌和印戒细胞癌18F-FDG PET/CT显像易出现假阴性,而炎症及增殖性病变18F-FDG PET/CT显像易出现假阳性,应当密切结合临床综合分析,排除干扰。