论文部分内容阅读
第一部分：脑卒中后吞咽障碍患者并发抑郁状态患病率及其相关因素分析目的探讨脑卒中后吞咽障碍患者并发抑郁状态的发生率及其危险因素。方法前瞻性收集我院住院或门诊治疗的脑卒中患者240例,病程14d-180d,其中包括伴有吞咽功能障碍的120例为观察组(A组),不伴有吞咽障碍的120例为对照组(B组)。观察组(A组)收集患者的人口学资料、既往病史及相关临床资料。并进行吞咽功能评分和抑郁量表的评定。根据抑郁量表评分将患者分为正常组(<8分)和抑郁组(8-35分),统计A组患者抑郁状态发生率,比较两组的人口学资料和临床资料差异,分析脑卒中后吞咽障碍伴发抑郁状态的危险因素。并将抑郁组患者分为轻度抑郁组(8-20分)、中度抑郁组(21-35分)和重度抑郁组(>35分),分析患者抑郁程度与吞咽功能评分之间的相互关系。对照组(B组)采用汉密顿抑郁量表(HAMD)分别评价患者的抑郁状态,根据评分将患者分为正常组(<8分)和抑郁组(8-35分),统计B组患者抑郁状态发生率。结果1、观察组(A组)PSD发生率为70.83%,较对照组(B组)的发病率(40.83%)高。观察组(A组)中轻度抑郁(15.8%)、中度抑郁(34.7%)、重度抑郁(15.2%)。2、吞咽功能2级-5级的总抑郁病例数分别为11、16、23和36例,其中重度抑郁的例数分别为3、4、8和14例,即吞咽障碍级别越高,抑郁发生率越高。3、对伴有抑郁和不伴有抑郁的脑卒中吞咽障碍患者在一般人口学资料和病史等方面进行了单因素的分析,两组差异有统计学意义的是：糖尿病史(P=0.036)、脑干卒中(P=0.021)、有并发症(P=0.046),性格特点(急躁)(P<0.001)、照顾者类型(非固定)(P=0.032)；而两组差异无统计学意义的是：年龄(P=0.25)、性别(P=0.92)、婚姻状况(P=0.202)、居住状况(P=0.89)、职业状况(P=0.794)、医疗保险类型(P=0.876)、文化程度(P=0.857)、卒中类型(P=0.899)等。抑郁组中有并发症,有糖尿病史、性格急躁和无固定照顾者的患者比例高于正常组。4、 多因素Logisitic回归分析结果为独立危险因素的有：性格特点为急躁型：偏回归系数B=0.851；标准差S=0.084;Wald=7.537;自由度Df=1；相对危险度OR=2.341；95%CI置信区间95%CI(1.985,2.761),P=0.006。照顾者不固定：偏回归系数B=0.704；标准差S=0.067;Wald=4.982;自由度Df=1；相对危险度OR=0.4951；95%CI置信区间95%CI(0.433,0.564),P=0.026。合并糖尿病：偏回归系数B=0.842；标准差S=0.049;Wald=7.011;自由度Df=1；相对危险度OR=2.321；95%CI置信区间95%CI(2.11,2.554),P=0.008；有并发症：偏回归系数B=1.066；标准差S=0.125;Wald=8.063;自由度Df=1；相对危险度OR=2.903；95%CI置信区间95%CI(2.273,3.708),P=0.005。结论脑卒中后吞咽障碍患者抑郁状况较普遍,约70%以上的患者伴有不同程度抑郁,其PSD的发生率高于脑卒中无吞咽功能障碍的患者。患者抑郁状态程度与吞咽障碍级别呈正相关。性格急躁型、合并糖尿病、有并发症是发生抑郁的独立危险因素,固定照顾者是抑郁发生的保护性因素。第二部分抑郁程度对脑卒中患者吞咽功能康复的影响目的探讨抑郁状态程度对伴有吞咽障碍的脑卒中患者吞咽功能康复的影响。方法 根据汉密顿抑郁量表(HAMD)评分将60例伴有吞咽功能障碍的脑卒中患者分为分为4组：A无抑郁组(共15例)HAMD总分<8,B为轻度抑郁(共16例)HAMD总分8-20分,C中度抑郁组HAMD,总分21-35分为(共16例),D重度抑郁HAMD,总分>35分为(共13例),分别分析各组患者在吞咽康复治疗前和治疗后30天吞咽功能评分情况。结果1、A组患者在治疗前的吞咽功能评分为2.88±0.63,经过30天的吞咽功能康复治疗后,吞咽功能评分为：9.24±-0.35,治疗前后比较(P<0.001)差异有统计学意义；B组患者在治疗前的吞咽功能评分为2.87±0.65,经过30天的吞咽功能康复治疗后,吞咽功能评分为：7.21±0.36,治疗前后比较(P<0.001)差异有统计学意义；C组患者在治疗前的吞咽功能评分为3.36±0.58,经过30天的吞咽功能康复治疗后,吞咽功能评分为：3.66±0.40,治疗前后比较(P=0.091)差异无统计学意义；D组患者在治疗前的吞咽功能评分为2.75±0.63,经过30天的吞咽功能康复治疗后,吞咽功能评分为：3.05±0.35,治疗前后比较(P=0.146)差异无统计学意义。治疗后无抑郁组和轻度抑郁状态组吞咽功能评分分别与中、重度抑郁状态组相比较(P<0.05)差异有统计学意义。2、四组患者吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评分结果：治疗前四组患者SWAL-QOL评分分别为92.18±17.55,92.17±18.15,93.05±17.86,93.15±17.56,治疗30天后分别为158.15±19.65,155.45±18.65,115.56±17.58,105.56±17.58,治疗前四组患者吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)比较P>0.05,差异无统计学意义；无抑郁组及轻度抑郁组治疗后与治疗前比较P<0.05,差异有统计学意义；中度抑郁组及重度抑郁组治疗后与治疗前P>0.05,差异无统计学意义；治疗后,无抑郁组及轻度抑郁组与中度抑郁组及重度抑郁组比较P<0.05,差异均有统计学意义。结论中重度抑郁对脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能康复和生活质量有明显负面影响,应引起临床医生足够重视。第三部分脑卒中吞咽障碍患者中、重度抑郁状态的干预措施的研究目的探讨脑卒中吞咽障碍患者并发中重度抑郁状态的有效干预措施,以期提高临床治疗效果。方法将入选的伴有中度以上抑郁的65例吞咽困难的脑卒中患者,随机分为3组,A组对照组为常规治疗组(共22例),B组为常规治疗基础上进行心理干预组(共21例),C组为常规治疗基础上进行心理干预联合抗抑郁药物治疗组(共22例),分别在治疗前,治疗后2周、4周及12周后进行抑郁状态程度评分及床旁吞咽功能评分,电视荧光透视吞咽功能检查(VFSS)评分,同时评估患者日常生活活动能力及生存质量情况。结果1、三组患者的性别、年龄、病程、病变性质、病变部位等情况比较P>0.05,差异均无统计学意义；2、三组患者HAMD评分结果：3组治疗前HAMD评分分别为33.4±2.2,33.54±2.3,34.8±2.1；治疗后2周、4周和12周A组分别为：29.8±2.1,28.6±2.1,27.8±2.1；B组分别为：29.8±2.1,26.8±2.1,25.8±2.0；C组分别为是18.2±2.2,15.2±2.2,5.66±0.40,治疗前与3组间比较P>0.05,差异无统计学意义；治疗2、4、12周A、B组与治疗前相比较P>0.05差异无统计学意义；治疗2、4、12周C组与治疗前比较P<0.05,差异有统计学意义；治疗2、4、12周C组分别与A组和B组比较P<0.05,差异有统计学意义。3、三组患者床边吞咽功能评分结果：3组治疗前分别为2.78±0.53,2.87±0.65,2.78±0.58,治疗2周时为3.15±0.45,3.35±0.45,3.86±0.56,治疗4周时为3.69±0.60,3.85±0.58,8.81±0.62,治疗12周时为4.65±0.45,4.55±0.55,9.24±0.55。治疗前、治疗2周A、B、C 3组间比较P>0.05,差异无统计学意义；治疗4、12周A、B组分别与治疗前比较P>0.05,A、B组间相比较P>0.05差异均无统计学意义；治疗4、12周C组与治疗前比较P<0.05；与同时间点的A、B组比较P<0.05,差异均有统计学意义。4、三组患者电视荧光透视吞咽功能检查(VFSS)评分结果：三组治疗前评分分别为2.14±1.55,2.17±1.65,2.15±1.56,治疗2周时为3.15±-1.65,3.25±1.65,3.56±1.58,治疗4周时为5.59±1.60,5.98±1.58,8.81±1.62,治疗12周为6.63±1.45,6.85±1.56,9.24±1.55。治疗前和治疗2周时A、B、C组3组患者VFSS评分比较差异无统计学意义；治疗4周、12周C组患者VFSS评分分别与治疗前比较差异有统计学意义,而A、B组分别与治疗前比较,差异无统计学意义。治疗4周、12周C组分别与A、B组比较,评分差异有统计学意义。5、三组患者日常生活活动能力(MBI)评分结果治疗前三组患者MBI评分分别为48.14±1.55,48.17±1.65,47.35±1.56,治疗2周为58.1.5±1.65,62.25±1.65,68.56±1.58,治疗4周65.79±1.60,69.98±1.58,88.81±1.62,治疗12周为78.83±1.45,80.85±1.56,92.24±1.55。其中治疗前,A、B、C组3组患者的日常生活活动能力(MBI)比较差异无统计学意义；治疗2、4、12周A、B、C组3组患者的MBI评分分别与治疗前比较差异有统计学意义；在治疗2、4、12周,A、B组患者的MBI相比较,差异无统计学意义。在治疗2、4、12周C组分别与A、B组患者的MBI评分比较,差异有统计学意义。6、治疗前三组患者SWAL-QOL评分分别为82.14±19.55,82.17±18.65,83.15±17.56,治疗2周为95.15±19.65,101.25±18.65,115.56±17.58,治疗4周为119.79±10.60,125.98±1.58,180.81±1.62,治疗12周129.83±1.45,-35.85±1.56,195.24±1.55,治疗前、治疗2周A、B、C组3组间比较P>0.05,差异无统计学意义,治疗2周3组患者与治疗前相比较P>0.05,差异无统计学意义；治疗4、12周A、B组分别与治疗前比较P>0.05),差异无统计学意义；治疗4、12周C组与治疗前比较P<0.05,差异有统计学意义；治疗4、12周C组分别与A、B比较P<0.05,差异有统计学意义。7、患者抑郁状态程度、吞咽功能改善的程度与日常生活活动能力、生存质量的改善程度之间均具有显著相关性。结论实施心理联合抗抑郁药物的干预治疗方法可明显改善中重度抑郁状态患者的抑郁程度,并有助于吞咽功能、日常生活活动能力及生存质量的康复,效果明显优于单纯心理治疗组。