研究背景与目的随着麻醉、外科技术的发展，以及面临医疗费用的不断上升问题，促使了快通道麻醉的蓬勃开展。瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类镇痛药，起效迅速，镇痛作用强，它可以提供良好的稳定血流动力学及减少其他麻醉药使用量的作用，体内代谢清除快，持续输注无蓄积作用。由于瑞芬太尼具有以上优点，所以较多应用于快通道麻醉中。但是基于瑞芬太尼镇痛作用消退也快，以及术中大剂量使用，可能会导致瑞芬太尼痛觉过敏的发生。痛觉过敏（opioid-inducedhyperalgesia,OIH）通常是指外周组织损伤或炎症导致的对伤害性刺激产生过强的伤害性反应，或对非伤害性刺激产生伤害性反应。Vinik等研究志愿者持续输注瑞芬太尼后，定期测量压痛阈值，发现瑞芬太尼以0.1μg/（kg·min)的速度输注90min后，镇痛作用降低，在输注瑞芬太尼240min后，压痛阈值与最初的基数已无差别。Joly等证实术中大剂量瑞芬太尼可诱发手术切口附近较明显的痛觉过敏，术后吗啡需要量增大。瑞芬太尼术后早期疼痛和痛觉过敏的发生，不仅增加病人的痛苦，而且不利于手术后的恢复，还可能使急性持续疼痛发展为慢性疼痛，同时增加病人治疗费用和住院时间。目前防治瑞芬太尼痛觉过敏的方法多种多样，本研究使用帕瑞昔布钠复合舒芬太尼预防性镇痛，探讨对防治瑞芬太尼痛觉过敏发生的效果，为临床麻醉提供参考。资料与方法1.病例选择本研究经医院伦理委员会批准，术前均签署知情同意书。选取2012年6月至2013年4月在番禺区中心医院择期妇科腹腔镜子宫肌瘤剔除手术病人66例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄20～50岁，体重45～70kg。入选病例心肺功能正常，无脑血管疾病和肝肾功能受损，无药物过敏史，无长期服用镇静镇痛药物史，无消化性溃疡或血液病史。随机分为帕瑞昔布钠组（P组）、帕瑞昔布钠+舒芬太尼0.1μg/kg（PS1组）、帕瑞昔布钠+舒芬太尼0.2μg/kg（PS2组），每组22例。中途改为开腹手术者不纳入本研究。2.研究方法术前30min肌注长托宁0.01mg/kg。入室后开放上肢静脉，输注乳酸林格氏液10ml/kg/h。常规监测无创血压(BP)、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2），呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和麻醉深度指数（CSI）。麻醉诱导用药依次为静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、瑞芬太尼1ug/kg、阿曲库铵0.6mg/kg、丙泊酚2mg/kg。气管插管后行控制呼吸，潮气量8ml/kg，呼吸频率12－14次/分钟，PETCO2维持在35－45mmHg。采用二氧化碳气腹，气腹压力控制在15cmH2O以下。麻醉维持采用静脉持续泵注丙泊酚2-6mg/kg/h、瑞芬太尼0.15-0.3μg/kg/min，维持CSI在40-60之间，间断给予阿曲库铵0.2mg/kg维持肌松。维持MAP和HR波动幅度不超过基础值的20%。手术结束前30min停用阿曲库铵，缝合皮肤时停用丙泊酚，手术结束时停用瑞芬太尼。术毕常规新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg静注拮抗残余肌松药作用。当自主呼吸潮气量>6ml/kg，呼吸空气SpO2仍维持>95%，咳嗽和或吞咽反射恢复，充分吸痰后拔除气管导管，送至复苏室继续观察。3.预镇痛处理三组患者均于手术切皮前20min静脉注射帕瑞昔布钠40mg；手术结束，PS1组和PS2组分别静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg和0.2μg/kg，P组静注等容量生理盐水。当患者术后VAS评分>4分给予静脉注射曲马多100mg。4.观察指标记录各组患者的年龄、体重、手术时间、瑞芬太尼、丙泊酚用量等一般情况；记录各组患者麻醉前（T0）、术毕（T1）、拔管时（T2）、拔管后5min（T3）、拔管后10min（T4）的MAP、HR变化；记录各组患者拔管时间（术毕至拔除气管导管的时间），意识恢复时间（术毕至能准确回答自己姓名的时间），意识恢复后5分钟的口述疼痛评分（VRS，1分为无疼痛感；2分为有隐痛，但不明显；3分为比较疼痛，明显不适，但可以忍受；4分为疼痛比较剧烈，有疼痛治疗的要求；5分为剧烈疼痛，无法忍受），以及拔管期镇静躁动评分；记录术后1h、2h、4h、8h、24h的静息和活动时视觉模拟疼痛评分(VAS)和舒适度评分（采用BCS评分方法，0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2分为平卧安静时无痛深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸也无痛；4分为咳嗽时也无痛）；记录术后使用曲马多补救治疗的情况；记录术后24小时的不良反应，如恶心呕吐、寒颤、术中知晓、尿储留、皮肤瘙痒等的发生率；分别于麻醉诱导前、术毕和术后2小时，采集外周静脉血样2ml，采用ELISA方法测定血浆PGE2和IL-6浓度。4．统计学分析采用SPSS18.0软件包对数据进行分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间和组内不同时段各参数比较采用单因素方差分析检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.一般情况三组患者年龄、体重、手术时间、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量差异无统计学意义（P>0.05）。2.三组患者在各时点的MAP组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。组内比较：P组在T1、T2、T3时点MAP较T0升高（P＜0.05）；PS1组在T1、T2时点的MAP较T0升高（P＜0.05），且T2又高于T1（P＜0.05），T3、T4较T2降低（P＜0.05），T4低于T1、T2、T3时点（P＜0.05）；PS2组在T2时点较T0升高（P＜0.05），T3和T4较T1、T2降低（P＜0.05）。3.三组患者在各时点的HR组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。组内比较：三组患者在T2时点HR均较T0、T1升高（P＜0.05），T3和T4时点均较T1与T2时点降低（P＜0.05），P组在T2时点又高于T1（P＜0.05），PS1组和PS2组在T4时点又低于T3（P＜0.05）。4.苏醒时间和拔管质量评分PS2组患者意识恢复时间和拔管时间较P组、PS1组延长（P<0.05）；P组和PS1组患者意识恢复时间和拔管时间比较无统计学差异（P>0.05）；P组口述疼痛评分高于PS1组和PS2组（P<0.05）；PS1组和PS2组口述疼痛评分比较无统计学差异（P>0.05）。5.静息时VAS变化情况组间比较，在术后1h、2h时间点PS1及PS2组的静息VAS评分低于P组（P＜0.05），而PS2组又低于PS1组（P＜0.05）；术后4h、8h和24h三组间比较无统计学差异（P>0.05）。组内各时间点比较均呈降低趋势，①P组：1h＞2h＞4h＞8h＞24h（P＜0.05）；②S1P组：1h＞2h>4h＞8h＞24h（P＜0.05）；③S2P组：1h＞2h＞4h>8h＞24h（P＜0.05）。6.活动时VAS变化情况组间比较，在术后1h、2h时间点PS1及PS2组的活动VAS评分低于P组（P＜0.05），而PS2组又低于PS1组（P＜0.05）；术后4h、8h和24h三组间比较无统计学差异（P>0.05）。组内各时间点比较均呈降低趋势，①P组：1h＞2h＞4h＞8h＞24h（P＜0.05）；②S1P组：1h＞2h>4h＞8h＞24h（P＜0.05）；③S2P组：1h＞2h＞4h>8h＞24h（P＜0.05）。7.舒适度评分变化情况组间比较，在术后1h、2h、4h时间点PS2组舒适度评分明显高于P组（P＜0.05）；术后8h和24h时间点三组间比较无统计学差异（P>0.05）。组内各时间点比较均呈升高趋势，①P组：1h＜2＜4h＜8h＜24h（P＜0.05）；②S1P组：1h＜2＜4h＜8h＜24h（P＜0.05）；③S2P组：1h＜2＜4h＜8h＜24h（P＜0.05）。8.术后镇痛补救情况P组有8例使用曲马多，使用率为36.4%（P＜0.05）；PS1组有2例，使用率为9.1%（P＜0.05）；PS2组没有患者需要使用曲马多。9.三组不良反应的发生情况P组不良反应发生率为36.4%，8例均为寒颤；PS1组为9.1%，2例均为寒颤伴呕吐的；PS2组为18.2%，4例均为呕吐。10.三组的血浆PGE2术前比较无统计学意义（P>0.05），术毕和术毕2h P组均高于PS1组和PS2组（P＜0.05）；PS1组和PS2组比较无统计学差异（P>0.05）。组内比较：三组血浆PGE2表现均为术前>术毕>术毕2h（P＜0.05）。11.三组血浆IL-6术前比较无统计学意义（P>0.05），术毕和术毕2h表现为P组＞PS1组＞PS2组（P＜0.05）。组内比较：三组血浆IL6表现均为术前<术毕<术毕2h（P＜0.05）。结论1、术前帕瑞昔布钠40mg静注复合术毕前舒芬太尼以0.1μg/kg或0.2μg/kg静注预镇痛，能有效抑制妇科瑞芬太尼快通道麻醉术后早期痛觉反应，以0.1μg/kg用量副作用小，安全性高。2、术前帕瑞昔布钠40mg静注复合术毕前舒芬太尼以0.1μg/kg或0.2μg/kg静注预镇痛，能减少术后PGE2和IL-6生成，从而减轻炎症反应所引发的神经性疼痛。