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背景与目的异基因造血干细胞移植是血液系统恶性疾病有效乃至唯一的根治手段,移植后常合并多种并发症,包括移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease,GVHD)、感染、移植相关血栓性微血管病、出血等。异基因移植后血小板植活大多在移植后9-20天。移植后血小板减少(thrombocytopenia,TP)在异基因移植后的发生率是5-37%,移植后血小板减少可增加移植后患者出血风险、机会性感染、移植相关死亡及与急性GVHD(acute GVHD,aGVHD)严重性密切相关,严重影响移植患者的生存率和生活质量。但移植后血小板减少的发病机制现在仍然未明,因此我们研究造血干细胞移植后血小板减少的可能发生机制,以改善患者预后。临床上移植后血小板减少患者骨髓中巨核细胞数目多是减少并伴有成熟障碍的,这与免疫性血小板减少性紫癜(Immune thrombocytopenic purpura,ITP)患者骨髓中巨核细胞数目多是增加或正常并伴有成熟障碍不同。ITP是一种自身免疫性疾病,体内可检测到抗血小板的自身抗体,研究证实ITP患者的血浆或者纯化的血小板膜糖蛋白抗体能抑制体外巨核细胞的生成,导致巨核细胞数量降低,集落形成减少,同时巨核细胞成熟障碍。而异基因造血干细胞移植对患者免疫系统也造成重要影响,尤其异基因移植后合并GVHD的患者常存在免疫调节的紊乱,有研究发现GVHD与移植后血小板减少密切相关,且GVHD严重程度与血小板数量呈反比。同时,有研究显示移植后血小板减少患者巨核细胞的倍体分布呈现核左移现象,即有更多的不成熟的巨核细胞。因此,或许异基因移植后免疫调节紊乱引起自身抗体的产生可能一方面导致患者巨核细胞破坏增多,一方面导致巨核细胞生成减少且伴有成熟障碍,共同促使移植后血小板减少的发生。此外,由于恶性血液病患者接受移植前的预处理会出现严重骨髓抑制,血小板数量严重低下,可出现重要脏器出血而危及患者生命,且在巨核细胞植活前,需多次输注血小板来预防出血。血小板生成素(thrombopoietin,TPO)与c-mpl受体结合,对巨核系具有特异性作用,在体内外均可刺激巨核系祖细胞的增殖和分化,已有研究表明重组人TPO(rhTPO)可促进单倍体移植后血小板重建,减少血小板输注。为减少移植后血小板减少的发生与血小板输注依赖,我们分析异基因移植后+4天开始使用rhTPO且连用2周与造血干细胞移植后巨核系重建的关系,并进一步探讨rhTPO与患者预后的关系。方法1.研究移植后血小板减少的相关机制,研究纳入标准为:造血干细胞移植后+90天后,血小板计数<50×109/L持续7天以上,且粒系及红系重建良好。按照移植后血小板重建方式的不同,分为血小板重建延迟(delay platelet recovery,DPR)、继发性血小板减少(secondary failure of platelet recovery,SFPR),DPR 是指排除早期死亡或植入功能不良,患者血小板在移植后90天仍<50×109/L,SFPR是指造血干细胞移植后血小板重建,连续7天脱离输注并维持在>50×109/L以上,后降至<50×109/L以下或依赖输注,持续7天以上,排除疾病的复发。造血重建良好(good graft function,GGF):造血干细胞移植后,粒系、红系及巨核系重建正常,外周血细胞计数在正常范围。总计收集苏大附一院行异基因造血干细胞移植患者45例,其中DPR20例,SFPR25例,并收集同期造血重建良好25例及健康对照25例,收集实验组及对照组骨髓标本。流式细胞术检测巨核细胞多倍体、巨核细胞相关抗体和血小板相关抗体(PAIgG),酶联免疫吸附实验检测骨髓上清TPO水平,同时分析骨髓巨核细胞数目。2.研究异基因移植后+4天开始使用rhTPO且连用2周与移植后巨核系重建的关系,并分析rhTPO的应用与患者预后的关系。收集苏州大学附属第一医院血液科2013-2014年行异基因造血干细胞移植患者270例,其中使用rhTPO和不用rhTPO均是135例,分析两组患者巨核系重建比例及两组患者的预后,并进一步将患者按疾病分为MDS和AA组、AL和其他组,比较两组患者的生存。结果1.(1)造血干细胞移植后TP组巨核细胞相关抗体阳性率明显高于其他两组,TP组合并有GVHD组高于未合并GVHD组(均P<0.05),Ⅲ-Ⅳ°GVHD组高于Ⅰ-Ⅱ°GVHD组。SFPR组巨核细胞抗体阳性率均高于其他三组(均P<0.05),DPR组巨核抗体阳性率较GGF组及HD组是高的,但均没有统计学意义(P>0.05)。造血干细胞移植后TP组血小板相关抗体PAIgG与其他组无明显差异(P>0.05),分为DPR组和SFPR组后仍无差异(P>0.05)。(2)TP组巨核倍体分布较GGF组及HD组左移,2倍体巨核细胞明显增多(P<0.05),8倍体及16倍体巨核细胞少于正常对照(P<0.05),GGF组8倍体巨核细胞较TP组显著增多(P<0.05)。(3)TP组TPO明显高于其他两组(均P<0.05),DPR组与SFPR组TPO未见明显差异(P>0.05)。TP组骨髓中巨核细胞数目较GGF组明显减少(P<0.05)。2.270例患者中,有58例发生DPR,78例患者发生SFPR,134例GGF,使用rhTPO组和不用rhTPO组发生DPR、SFPR、GGF的患者分别为19例、34例、82例和39例、44例、52例,不用rhTPO组发生DPR高于rhTPO组(P<0.05),GGF的患者低于rhTPO组(P<0.05),两组发生SFPR的患者未见明显差异(P>0.05),生存分析结果示使用rhTPO的患者与不用rhTPO的患者比较,3年OS未见明显差异(P>0.05),DPR组使用rhTPO的患者3年OS好于不使用TPO(P<0.05),GGF和SFPR的患者用和不用rhTPO的患者比较,均未见生存优势(P>0.05),将疾病分为MDS和AA组及其他这两组进行比较,发现其他组使用rhTPO和不用rhTPO的患者3年OS未见差异(P>0.05),MDS和AA组不使用rhTPO的患者3年OS差于使用rhTPO的患者(P<0.05)。结论1.移植后血小板减少发生不同于ITP,骨髓巨核细胞相关抗体的产生使巨核细胞增殖及成熟障碍,同时可能使巨核细胞破坏增多,骨髓中巨核细胞数目减少,血小板生成减少,导致移植后血小板减少的发生,GVHD导致的免疫紊乱可能在其中起到一定的作用。2.移植后+4天开始使用rhTPO可有效促进移植后血小板植入,降低移植后血小板减少的发生,同时rhTPO的应用可以延长血小板重建延迟患者的生存及改善MDS和AA患者的预后。