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女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)包括一组因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。我国目前以盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)及压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)最为常见。目前有大量的研究表明PFD的发生与妊娠及分娩有关。PFD是多病因致病的疾病,凡是能影响盆底支持系统结构和功能的因素都有可能导致PFD。盆底支持系统包括盆底肌肉和盆腔结缔组织。妊娠及分娩直接改变盆底结构,引起其功能的变化,被认为是PFD的致病因素之一。分娩方式对盆底结构和功能的影响仍存在着争议,有研究认为,与阴道自然分娩相比较,选择性剖宫产可减少盆底的损伤,对盆底有一定保护作用。但亦有学者认为选择性剖宫产与阴道自然分娩对盆底的影响无差别,选择性剖宫产对盆底功能没有绝对的保护作用。随着医学诊疗技术的发展,越来越多的影像学技术被运用于PFD的研究诊段手段之一。国外已有较多关于女性盆底超声的研究,但至今有关会阴超声检查评价分娩方式对盆底结构与功能的影响及评价仍少有报道。第一章产后SuI的现况调查及其影响因素分析[目的]探讨孕妇年龄、孕次、产次、不同分娩方式、不同试产时期、新生儿体重等产科因素及会阴三维超声(perineal three-dimensional ultrasonography,3DUS)相关指标对产后压力性尿失禁的影响,前瞻性研究产后SUI的产科影响因素。[方法]1.随机选择年龄18-44岁,孕龄28-42周在我院分娩符合入选条件的产妇1805例为研究对象进行临床病史的采集。2.追踪上述病例的分娩结局,并根据其试产时期将其分为选择性剖宫产组、潜伏期剖宫产组、活跃期后剖宫产组及阴道分娩组,分别于产后6-8周行SUI调查问卷、POP-Q评分及经会阴三维超声盆底功能检查,利用3DUS凸阵探头分别测量产妇在静息及盆腔最大用力(Valsalva氏运动)时膀胱颈距耻骨联合下缘距离及膀胱后角的变化、膀胱颈距阴道外口的距离,并评价三腔室脱垂情况。3统计学分析使用Microsoft Office Excel2007进行数据录入与整理,使用SPSS13.0版统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用t检验,以表示,不符合正态分布的计量资料及等级资料采用秩和检验,以中位数(四分位间距)表示。计数资料使用卡方检验,以率或构成比表示。对单因素分析有统计学差异的变量的采用非条件二分类logistic回归,检验水准α=0.05。列联表卡方检验结果进行两两比较时,检验水准按α’=α/Cn2(n为组数)进行调整。[结果]1.产后SUI现况调查及单因素分析：共调查产妇1805人,其中发生产后SUI者共530人(发生率29.4%),孕妇孕次、产次、孕周、新生儿体重与产后产后SUI的发生显著相关(P<0.05)；阴道分娩产妇较剖宫产产妇产后SUI发生率高(P<0.05)；非选择性剖宫产较选择性剖宫产产后SUI发生率高(P<0.05)；2.不同试产时期的四组产妇,产后SUI的发生率有统计学差异(P<0.05),进一步进行两两比较,选择性剖宫产组与潜伏期剖宫产组产后SUI发生率无统计学差异(P>0.05)；潜伏期剖宫产组与活跃期剖宫产组比较,产后SUI发生率有统计学差异(P<0.05),活跃期剖宫产组产后SUI发生率更高；阴道分娩组产后SUI的发生率较选择性剖宫产组、潜伏期剖宫产组及活跃期剖宫产组均高(P<0.05)。3.会阴三维B超中相关指标运动前后膀胱颈距耻骨联合距离及膀胱颈距阴道外口距离(运动后)与产后SUI有显著相关性(P<0.05),运动前后膀胱后角距离与产后SUI无明显相关性(P>0.05)。4.膀胱颈活动度增强、前盆腔(膀胱后壁)脱垂、中腔室(子宫)脱垂、肛提间隙增宽或撕裂均与产后SUI的发生呈显著相关性(P<0.05)。5.孕妇年龄、新生儿性别、后腔室脱垂与产后SUI的发生无显著相关性(P>0.05)。6.影响产后SUI的多因素分析(logisitc分析)结果显示：①孕次是产后SUI的危险因素,OR值(95%置信区间)为1.38(1.13,1.69)；②试产时期是产后SUI的影响因素,选择性剖宫产与潜伏期剖宫产的产妇产后SUI发生的风险分别是阴道分娩产妇0.19和0.18倍,其OR值(95%置信区间)为0.19(0.1,0.37)和0.18(0.04,0.93),说明选择性剖宫产和潜伏期剖宫产是产后SUI的保护性因素；活跃期剖宫产与阴道分娩产妇发生产后SUI的风险无统计学差异(P=0.735)③膀胱颈活动度增强是产后SUI的高度危险因素,其OR值(95%置信区间)为627.76(26.60,14817.8)。④膀胱颈距耻骨联合距离(运动后)是产后SUI的危险因素,其OR值(95%置信区间)为1.38(1.31,1.46)。⑤前腔室(膀胱后壁)脱垂是产后SUI的高度危险因素,其OR值(95%置信区间)125.92(60.93,260.27)。[结论]1.孕妇孕次、产次、孕周、新生儿体重、分娩方式及试产时期是产后SUI的影响因素；2.选择性剖宫产、潜伏期剖宫产是产后SUI的保护性因素,活跃期剖宫产组较阴道分娩组产后SUI的发生率仍低；妊娠本身及试产过程均会损伤盆底导致产后SUI；3.会阴三维超声是诊断产后SUI的可靠方法,运动前后膀胱颈距耻骨联合距离及膀胱颈距阴道外口距离(运动后)可作为超声诊断SUI的可靠指标,超声诊断膀胱颈活动增强及前腔室(膀胱后壁)脱垂是产后SUI发生的高度危险因素。第二章产后子宫脱垂的现况调查及其影响因素分析[目的]探讨孕妇年龄、孕次、产次、不同分娩方式、不同试产时期、新生儿体重等产科因素及会阴三维超声(3DUS)相关指标等对产后子宫脱垂的影响,前瞻性研究产后子宫脱垂的产科影响因素。[方法]1.随机选择年龄18-44岁,孕龄28-42周在我院分娩符合入选条件的产妇1805例为研究对象进行临床病史的采集。2.追踪上述病例的分娩结局,并根据其试产时期将其分为选择性剖宫产组、潜伏期剖宫产组、活跃期后剖宫产组及阴道分娩组,分别于产后6-8周行SUI调查问卷、POP-Q评分及经会阴三维超声盆底功能检查,利用3DUS凸阵探头分别测量产妇在静息及盆腔最大用力(Valsalva氏运动)时膀胱颈距耻骨联合下缘距离及膀胱后角的变化、膀胱颈距阴道外口的距离,并评价三腔室脱垂情况。3统计学分析使用Microsoft Office Excel2007进行数据录入与整理,使用SPSS13.0版统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用t检验,以表示,不符合正态分布的计量资料及等级资料采用秩和检验,以中位数(四分位间距)表示。计数资料使用卡方检验,以率或构成比表示。对单因素分析有统计学差异的变量的采用非条件二分类logistic回归,检验水准α=0.05。列联表卡方检验结果进行两两比较时,检验水准按α’=α/Cn2(n为组数)进行调整。[结果]1.产后子宫脱垂现况调查及单因素分析：共调查产妇1805人,其中发生产后子宫脱垂者共577人(发生率32.0%),孕妇孕次、产次、新生儿体重与产后的子宫脱垂的发生显著相关(P<0.05)；阴道分娩产妇较剖宫产产妇产后子宫脱垂发生率高(P<0.05)；孕妇年龄、孕周、新生儿性别、新生儿体重与产后子宫脱垂的发生无相关性(P>0.05)。选择性剖宫产与非选择性剖宫产产后子宫脱垂发生率无统计学差异(P>0.05)；2.不同试产时期的四组产妇,产后子宫脱垂的发生率有统计学差异(P<0.05),进一步进行两两比较,选择性剖宫产组与潜伏期剖宫产组产后子宫脱垂发生率无统计学差异(P>0.05)；潜伏期剖宫产组与活跃期剖宫产组比较,产后子宫脱垂发生率无统计学差异(P>0.05)；阴道分娩组产后子宫脱垂的发生率较选择性剖宫产组、潜伏期剖宫产组高(P<0.05)；活跃期剖宫产组与阴道分娩组比较：χ2=0.440,P=0.507,差异无统计学意义,两组产后子宫脱垂发生率无统计学差异,说明较长时间阴道试产对产后子宫脱垂的影响与阴道分娩无显著差异3.会阴三维B超中相关指标运动前后膀胱颈距耻骨联合距离及膀胱颈距阴道外口距离(运动后)与产后子宫脱垂有显著相关性(P<0.05),运动前后膀胱后角距离与产后子宫脱垂无明显相关性(P>0.05)。4.膀胱颈活动度增强、前盆腔(膀胱后壁)脱垂、后腔室脱垂、肛提间隙增宽或撕裂均与产后SUI的发生呈显著相关性(P<0.05)。5.孕妇年龄、孕周、新生儿性别、体重与产后SUI的发生无显著相关性(P>0.05)。6.影响产后子宫脱垂的多因素分析(logisitc分析)结果显示：①试产时期是产后子宫脱垂的影响因素,潜伏期剖宫产的产妇子宫脱垂发生的风险是阴道分娩产妇的0.45倍,其OR值(95%置信区间)为0.45(0.26,0.79),其与阴道分娩的风险有显著统计学差异；选择性剖宫产的产妇子宫脱垂发生的风险是阴道分娩产妇的0.91倍,其OR值(95%置信区间)为0.91(0.72,1.15)；活跃期剖宫产的产妇子宫脱垂发生的风险是阴道分娩产妇的1.04倍,其OR值(95%置信区间)为1.04(0.70,1.56),说明潜伏期剖宫产及选择性剖宫产是产后子宫脱垂的保护性因素,活跃期剖宫产是危险因素。②膀胱颈活动度增强是产后子宫脱垂的危险因素,其OR值(95%置信区间)为3.91(1.70,9.03)。③后腔室脱垂是产后子宫脱垂的危险因素,其OR值(95%置信区间)为2.13(1.40,3.24)。④肛提肌间隙增宽或撕裂是产后子宫脱垂的危险因素,其OR值(95%置信区间)2.36(1.61,3.47)。[结论]1.孕妇孕次、产次、分娩方式及试产时期是产后子宫脱垂的影响因素；2.选择性剖宫产、潜伏期剖宫产是产后子宫脱垂的保护性因素,活跃期剖宫产与阴道分娩致产后子宫脱垂的作用相同；妊娠本身及试产过程均会损伤盆底导致产后子宫脱垂；3.会阴三维超声是诊断产后子宫脱垂的可靠方法,运动前后膀胱颈距耻骨联合距离及膀胱颈距阴道外口距离(运动后)可作为超声诊断子宫脱垂的可靠指标,超声诊断膀胱颈活动增强、后腔室脱垂及肛提肌间隙增宽或撕裂是产后子宫脱垂发生的高度危险因素。