研究背景:特重度烧伤是最严重的创伤之一,病死率很高,因此,早期评估烧伤患者死亡风险并对潜在的高风险患者采取早期干预,可以有效改善预后。20世纪80年代后,MODS成为特重度烧伤患者的主要死因,休克对组织器官造成的损害是导致MODS的主要原因。休克不但是烧伤的重要并发症,而且是诱发全身性感染和内脏损害等其它并发症的重要因素。烧伤休克虽然发生在早期,但对烧伤患者的整个救治过程都会产生较大影响。休克期补液是治疗特重度烧伤患者的重要措施,抗休克、纠正组织细胞缺血缺氧损害的效果直接影响烧伤患者的预后与转归。实现烧伤自动化补液可避免休克期间补液不足或补液过多,有助于特重度烧伤患者平稳渡过休克期。研究目的:确定特重度烧伤患者的死亡风险因素,并以此建立死亡风险列线图预测模型,为特重度烧伤危重程度提供警示;探讨特重度烧伤患者休克状态对预后的影响,为临床休克状态的判断提供参考;对烧伤患者每小时尿量人工监测与尿流量动态监测仪监测的精度进行对比研究,为烧伤自动化补液建立基础。研究方法:1特重度烧伤风险评估1.1特重度烧伤患者死亡风险列线图预测模型的入选病例和来源应用陆军军医大学第一附属医院烧伤研究所科研数据平台,对2010年1月1日至2018年10月31日间收入陆军军医大学第一附属医院烧伤研究所收治的231例特重度烧伤患者进行回顾性研究。记录患者人群特性指标(年龄,性别);记录伤情判断相关指标(TBSA(%),Ⅲ~o烧伤面积(%),吸入性损伤(无或有,如有则记录严重程度:轻度,中度,重度),计算ABSI,Baux score,BI);记录休克相关指标(院前补液(无或有),伤后第一个24h和第二个24h尿量(ml/kg/h),伤后第一个24h和第二个24h补液量(ml/kg/%TBSA),入院后首次SI,入院后首次BE,入院后首次HCT);以及预后和脏器损害及治疗相关指标(是否使用MV,是否使用CRRT,患者治疗结果:治愈或死亡)。1.2特重度烧伤患者休克的聚类分析的入选病例和来源对收入陆军军医大学第一附属医院烧伤研究所的231例特重度烧伤患者进一步筛选,排除任一研究指标缺如和入院不足48小时自动出院患者;纳入特重度烧伤患者118例进行聚类分析,研究烧伤休克危险因素及判断。记录患者人群特性指标(年龄,性别),伤情判断相关指标(TBSA(%),浅Ⅱ~o烧伤面积(%),深Ⅱ~o烧伤面积(%),Ⅲ~o烧伤面积(%),吸入性损伤(无或有,如有则记录严重程度:轻度,中度,重度),计算BI),休克相关指标(有无休克,伤后入院时间(h),入院首次HB,LAC,BE,HCT,首次心率,首次收缩压,首次舒张压,计算MAP,SI),预后和脏器损害及治疗相关指标(是否使用MV,是否使用CRRT,是否发生SPESIS和MODS,病危天数和预后:治愈或死亡)。2尿量自动化监测2.1尿流量动态监测仪的测量精确度及临床适用性研究对2017年9月至2018年7月收入陆军军医大学第一附属医院烧伤研究所ICU进行治疗的68例烧伤患者的尿量监测数据进行前瞻性分析。对按医嘱需要进行每小时尿量监测的患者,按照入院时间先后进行随机分组。根据尿量监测的方法分为人工监测组(对照组,34例)和设备监测组(试验组,34例),每名患者监测时间为8h。对照组由护士目测一次性集尿袋刻度监测患者尿量值,并使用量筒对该小时尿量进行复测;试验组使用尿流量动态监测仪自动监测患者尿量,并使用量筒对该小时尿量进行复测。统计2组患者每小时尿量值,并与量筒所测得的该小时尿量标准值进行对照。记录对照组患者每小时尿量实际测量时间点。将采用人工监测与尿流量动态监测仪监测所得的患者每小时尿量值与量筒测得的该小时尿量值进行对照,将量筒测得的尿量值视为参考标准。利用各组的测量值与标准值之差的绝对值作为对照组与试验组的测量偏差值,再用100乘以各组测量偏差值并与标准值作商,得到各组的测量偏差率。以护士站内挂钟显示的时间为标准,将尿流量动态监测仪的时间设置与挂钟一致,尿流量动态监测组患者的每小时尿量数据由设备自动测量,自动记录。尿量人工记录时间以护士到患者床旁读取尿量的实际测量时间点为准。再以挂钟显示的标准时间与对照组及试验组测量时间的差值作为各组的测量时间误差。统计学方法:数据的描述及分析使用SPSS软件完成。对数据进行T检验,卡方检验或Wilcoxon秩和检验,Kolmogorov-Smirnov检验,Mann-Whitney检验和线性回归分析。通过Logistic回归模型确定特重度烧伤患者的死亡风险因素,使用R软件建立列线图预测模型,使用Bootstrap法对列线图预测模型进行内部验证。使用R3.5.2软件的NbClust包确定最佳聚类数,并根据确定的类别数,采用k-means聚类方法划分类别。结果:1特重度烧伤风险评估1.1特重度烧伤患者死亡风险列线图预测模型单因素分析显示吸入损伤程度,TBSA,第一个24小时补液量,Ⅲ°烧伤面积,ABSI,Baux score与特重度烧伤患者的死亡具有相关性。Logistic多元回归分析结果显示MV(回归系数:1.187,标准误:0.570,Wald值:4.342,OR:3.277,95%置信区间:1.073-10.008,P<0.05),CRRT(回归系数:1.72,标准误:0.435,Wald值:15.672,OR:5.587,95%置信区间:2.384-13.093,P<0.001)和BI(回归系数:0.064,标准误:0.014,Wald值:22.043,OR:1.067,95%置信区间:1.038-1.096,P<0.001)是特重度烧伤患者死亡的独立危险因素。使用和未使用MV的两组特重度烧伤患者在死亡率,烧伤严重程度,吸入伤发生率和吸入伤严重程度上存在统计学差异(P<0.001)。使用和未使用CRRT治疗的两组特重度烧伤患者在死亡率,烧伤严重程度上存在统计学差异(P<0.001)。根据特重度烧伤患者死亡独立危险因素绘制特重度烧伤患者死亡风险列线图预测模型。通过Bootstrap自抽样法对列线图预测模型的分辨度进行1000次内部验证,初始C-index为0.90,校正后的C-index为0.89。根据特重度烧伤患者死亡风险的列线图得到231例患者的死亡风险评分,并绘制ROC曲线,ROC最佳阈值点为0.23,该点的灵敏度是0.86,特异度是0.80。ROC曲线下的面积为0.90(95%置信区间0.86-0.942)。1.2特重度烧伤患者休克诊断聚类分析BI,首次SI,首次HB,TBSA,Ⅲ°烧伤面积对118例特重度烧伤患者进行分组具有决定性作用。组1中的相应指标BI(72.93±10.70),SI(1.00±0.26)、HB(186.16±25.52),CRRT治疗率(58.1%),MODS发生率(39.5%),死亡率(51.2%)。组2的各项指标BI(40.07±9.30),SI(0.88±0.26),HB(175.17±23.92),CRRT治疗率(18.7%),MODS发生率(8%),死亡率(12%)。2组间吸入伤发生率、MV使用率有明显差异;预后指标如患者死亡率、MODS发生率、CRRT治疗率组间均有显著差异(P<0.001),但病危天数和SPESIS的发生率组间无差异。组1处于高水平的SI,95%置信区间为0.92~1.07,而组2处于低水平的SI,95%置信区间为0.82~0.94,组1的SI低值在0.92而组2的SI高值在0.94,建议使用0.95作为烧伤休克的辅助诊断值。组2处于低水平HB,95%置信区间为169.67~180.68,而组1首次HB处于高水平,95%置信区间为178.31~194.02。组1的低值在178g/L而组2的高值在180g/L,建议采用HB≥179g/L作为特重度烧伤患者休克的辅助诊断标准。使用首次SI≥0.95或首次HB≥179g/L诊断为休克的特重度烧伤患者占比75.42%,医生诊断为休克的特重度烧伤患者占比32.20%,休克诊断一致性存在统计学差异(P<0.05)。使用MAP<65mmHg诊断为休克的特重度烧伤患者占比为2.54%,与医生诊断一致性不存在统计学差异(P>0.05)。2尿量自动化监测2.1尿流量动态监测仪的测量精确度及临床适用性研究人工测量对照组测量偏差值的中位数为15.00mL,测量偏差率的中位数为17.75%,远高于试验组的偏差值2.00mL和测量偏差率1.71%,差异具有统计学意义(P<0.001)。试验组的可决系数R2=0.999高于对照组的R2=0.860,并且试验组回归方程的斜率(0.988)比对照组(0.890)更加接近1。试验组在可接受误差范围内的百分比(93.75%)与对照组(14.00%)之间差异具有统计学意义(P<0.001);对照组和试验组均有272个尿量测量时间点,其中对照组的准点测量次数仅为34次(12.50%),最大测量时间误差为20min,中位数为10min;而试验组的所有实际测量时间点均与计划测量时间点一致,无测量时间误差。χ~2检验结果表明两组测量时间准点率的差异具有统计学意义(P<0.001)。结论:1.基于陆军军医大学第一附属医院(2010年1月至2018年10月)收治的于伤后48小时内入院的231例18-60岁的特重度烧伤患者数据,回顾性分析明确了特重度烧伤患者的死亡风险因素并以此建立了适用于本研究所所采用的治疗模式下的死亡风险预测列线图模型。根据列线图可以获得烧伤患者死亡风险因素对应分值,分值相加所得总分可以在列线图中得出死亡风险率,提示患者死亡风险为临床调整治疗方案提供参考。2.排除任一研究指标缺如和入院不足48小时自动出院患者后,纳入特重度烧伤患者118例进行聚类分析,证明BI,首次SI和首次HB可决定两组特重度烧伤患者不同的休克状态和预后,首次SI和首次HB的划分值为无休克组95%置信区间上限(SI≥0.95或HB≥179g/L)。使用该标准用于特重度烧伤患者休克筛查,具有一定的临床应用价值。3.尿流量动态监测仪的测量精度(偏差率1.71%)显著高于人工监测(偏差率的中位数为17.75%)。尿流量动态监测仪可准时测定尿量,而人工监测对照组的测量准确率仅为12.5%。尿流量动态监测仪具有更好的临床适用性,有临床推广价值。