研究背景肾移植现已成为终末期肾病患者的最佳治疗选择,其可以提供给患者一个新的肾脏,提高生活质量、延长寿命,但器官短缺一直是制约肾移植发展的关键问题。随着尿毒症患者越来越多,等待肾移植的队伍越来越庞大,器官的需求远远大于供给,尿毒症患者的等待移植时间越来越长。在等待移植的患者中,体内存在人类白细胞抗原抗体(PRA阳性)的患者大约占等待患者的30%,也是一个比较庞大的群体。据器官移植共享网站(United Network for Organ Sharing)的数据显示,PRA在10%-80%水平的移植患者占全部移植患者的百分比少于16%,而PRA大于80%的患者的比例此数据甚至小于8%。对他们来说,接受移植无疑要比PRA阴性的患者更加困难,因为他们面临着更多的急性排斥的风险。怎样去保护移植肾(减少排斥)及降低PRA或者使PRA转阴,成为移植界的热门话题,广大移植工作者已取得了巨大的成绩,但仍需时间去进一步探索。抗体介导的排斥反应(antibody mediated rejection,AMR),是人类白细胞抗原(hunman leucocyte antigen,HLA)抗体介导的一类排斥反应,以B细胞激活分化为浆细胞为免疫基础,分泌大量针对移植物的抗体,对移植物进行破坏,并极少对激素冲击治疗及多克隆抗体治疗有效,肾脏功能恶化迅速,临床进展快,常常导致移植物功能的丧失。现阶段的治疗措施包括,(1)T细胞的清除和抑制(如抗淋巴细胞抗体、MMF、CNI类药物、‘TAC+MMF);(2)B细胞的的清除和抑制(如Rituximab, MMF)。(3)循环抗体的清除(如血浆置换或者其他免疫吸附方法)；(4)抗体的封闭(如人免疫球蛋白的滴注)；(5)浆细胞的清除：蛋白酶体抑制剂-硼替佐米为最新的治疗方法。查阅文献可知,以上各种方法均有利弊,国外已存在大量上诉5种治疗方法的报道,国内尚缺乏Rituximab的应用报道,这引起了笔者的莫大兴趣。Rituximab由IDEC药物公司研发生产,1997年,美国FDA批准用于对其他化疗药物耐受的B细胞非霍奇金淋巴瘤,2010年,欧洲委员会批准用于接受起始治疗后的滤泡性淋巴瘤的维持治疗。Rituximab2000年在我国大陆上市,商品名为“美罗华”,用于治疗B淋巴细胞增生性疾病。Rituximab是融合鼠抗CD20单克隆抗体轻链和重链多变区288与人K-轻链和Y1重链恒定区组成的嵌合基因转录入中国仓鼠卵巢细胞内而表达出的产物。它与CD20特异性结合,CD20是一种表达于人B淋巴细胞的标志,CD20表达于正常的初始B细胞与成熟B细胞,但不表达于干细胞、前B细胞、起抗原提呈作用的树突状细胞等细胞。Rituximab清除B细胞的机制尚未完全明了,文献报道的可能有以三种方式起作用：(1)补体依赖的细胞毒反应(CDC,complement dependent cytotoxicity):(2)药物诱导B细胞凋亡；(3)抗体依赖细胞介导的细胞毒反应(antibody-dependent-cellular cytotoxicity,ADCC),同时ADCC中包括补体依赖细胞介导的细胞毒反应,(complement-dependent cellular cytotoxicity)(CDCC);瑞士的Tyden于2001年首次报道了,利用特异性免疫吸附替代血浆置换、单剂Rituximab替代脾切除的治疗方案,对15例术前患者实施了治疗,结果显示,此15例病人移植术后2年排斥反应发生率仅为6.7%,人/肾存活率分别为100%及86%,感染的风险并未增加。此令人振奋的结果引起了移植界的广泛关注,并使ABO-血型不合活体肾移植的例数显著升高,并具有良好的效果。其后Rituximab在国外移植界广泛应用,并运用于脱敏治疗、ABO-血型不合的肾移植免疫诱导治疗、抗体介导的排斥反应的治疗、移植肾复发性疾病和移植后淋巴细胞增多症的治疗等,均取得良好的治疗效果。国内虽有免疫诱导方面的治疗经验报道,但缺乏抗体介导的排斥反应及脱敏的治疗经验报道,为国内同行提供并分享此方面的经验为此研究的主要目的。第一章利妥昔单抗在肾移植后抗体介导的排斥反应中的应用目的：探讨Rituximab在肾脏移植患者中应用的安全性和有效性。方法：回顾分析珠江医院器官移植科2010年01月至2012年01月肾移植后病理诊断为抗体介导的排斥反应的患者(18例)。免疫抑制方案：他克莫司(TAC)、MMF和糖皮质激素(强的松,Pred)为基础。TAC初始量0.1mg/kg,每12h口服一次,根据血液中药物浓度调整维持用量；MMF起始剂量为每天1.5-2.0g,分两次口服,1个月后改为每天1.0g；术中应用甲基强龙0.5g,术后1-3d,分别为0.5g,0.5g,0.25g；术后第四天改为强的松30mg/d口服维持；抗淋巴细胞球蛋白(即复宁)术后静脉注射给予25mg/d,根据不同个体情况给予3-5剂。以病理诊断为主,辅以临床表现、DSA等,诊断为抗体介导的排斥反应时,根据患者不同个体情况均给予相应甲基强龙及抗淋巴细胞球蛋白冲击治疗,在此基础上,把此18例患者分为两组,A组为实验组(n=8)：利用单剂Rituximab(500mg)治疗；B组为同期对照组(n=10)：未使用Rituximab治疗。Rituximab给药方法：均给予单剂Rituximab500mg静脉滴注治疗,(参考推荐剂量375mg/m2),应用前均取得患者及其家属的签字同意；滴注前均给予“芬必得0.3g口服,地塞米松5mg静注”预防过敏的发生,滴入速度为第1小时50mg,之后每小时100mg。滴注过程中如发生过敏或与输液有关的反应,立即停止输入。其中2例在应用Rituximab前联合1次血浆置换治疗。在诊断成立后即进行相应治疗,随访6-12个月,观察治疗后1周、1月、6月、12月血清肌酐水平的变化及PRA水平的变化评价Rituximab治疗的有效性,并根据感染事件的发生率等来评价Rituximab治疗的安全性。统计学方法：所有数据采用SPSS13.0统计软件进行统计处理,对血清肌酐水平的变化行重复测量设计资料的方差分析,两组之间的不同时间点分别作两样本t检验,评价两组肌酐的变化情况。感染事件的发生率行卡方检验,计量资料的描述以均数±标准差(x±s)表示,P<0.05为差异有统计学意义。结果：A组8例患者经过单剂Rituximab治疗后,移植肾功能均有不同程度的恢复,其中7例恢复正常,1例稳定；系列穿刺结果表明治疗后移植肾病理标本C4d沉积明显减轻,PRA阳性的患者中PRA均有不同程度的下降甚至从阳性转为阴性。B组10例患者随访期间除2例肌酐有下降趋势外,其余8例肌酐均升高,其中2例移植肾失功,PRA阳性患者的PRA水平无下降并有上升趋势。两组从肌酐水平变化来看,不同时间之间有显著差异(F=5.548,P=0.012)；时间与分组之间存在交互效应(F=9.040,P=0.001)；用药前(DO)两组的肌酐水平无显著差异(t=0.685,P=0.508),说明了用药前两组患者肌酐水平的一致性较好；用药后6个月,两组肌酐水平有明显差异(t=-2.713,P=0.015),用药12个月后(m12),两组肌酐水平有显著差异(t=-3.721,P=0.003)。用药后随访6-12个月,A组1例患者出现CMV血症,1例患者出现泌尿系感染,随访期间无威胁生命的感染发生,人/肾存活率100%；B组2例出现肺部感染,1例出现泌尿系感染,均治愈；两组随访期内感染事件的发生率无显著差异(P=1)。结论：Rituximab在治疗肾移植术后抗体介导的排斥反应中具有显著疗效及安全性好,为激素耐受及ATG治疗无效的排斥反应提供有效的治疗手段。因研究生三年时间较短,抗体介导排斥反应的发生率不高,病例数有限,Rituximab治疗抗体介导的排斥反应的疗效及安全性需要大样本、多中心、随机对照实验支持,另外随访时间应足够长,此为实验的不足之处。第二章利妥昔单抗在PRA阳性患者中的应用目的：探讨Rituximab在PRA阳性患者中应用的安全性和有效性。方法：回顾分析珠江医院器官移植科2010年02月至2011年03月的PRA阳性透析患者(1例)利用单剂Rituximab (500mg)联合血浆置换治疗及(2例)利用单剂Rituximab (500mg)治疗的效果及随访情况。1例患者予血浆置换1次(血浆2000m1)后给予单剂Rituximab治疗。Rituximab给药方法：均给予单剂Rituximab500mg静脉滴注治疗,(参考推荐剂量375mg/m2),应用前均取得患者及其家属的签字同意；滴注前均给予“芬必得0.3g口服,地塞米松5mg静注”预防过敏的发生,滴入速度为第1小时50mg,之后每小时100mg。滴注过程中如发生过敏或与输液有关的反应,立即停止输入。根据患者PRA水平的变化趋势评价治疗的有效性,并根据感染事件的发生率等来评价Rituximab治疗的安全性,随访3-6个月,因例数少,无法进行统计分析,临床数据以及所有图表使用EXCEL2007制作,均以临床描述为主。结果：经治疗后,1例利用单剂Rituximab联合血浆置换治疗患者PRA下降迅速并转阴；2例利用单剂Rituximab治疗的患者中1例PRA在治疗1周后下降,随访期内未转阴,1例PRA无变化。随访期间未出现肺部、泌尿系等系统的感染,未出现并发症,透析过程顺利。结论：Rituximab在治疗PRA阳性患者中具有良好的安全性及有效性,为行肾脏移植手术提供机会。联合血浆置换短期内PRA下降较快,有联合作用。此实验旨在初步探究Rituximab是否存在降PRA的作用,从而为PRA阳性术前等待患者提供更多的移植机会,缩短等待时间。因病例数少,说服力不强,后续研究应围绕多中心、双盲、随机对照的前瞻性研究展开。