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前言周围神经损伤一般指支配四肢的神经,由于多在皮下、骨沟间或肌肉内走行,位置表浅,极易受外力作用而发生的损伤。周围神经损伤后可引起神经支配区肢体运动功能障碍、主要表现为肌力下降,可伴有肌肉萎缩、感觉减退等一系列临床症状。在临床法医学鉴定中,由于被鉴定人特殊的心理作用,常常夸大或伪装病情,使主观性较大的临床体格检查结果更不可信,因此,如何客观的评定周围神经损伤后肢体功能障碍的有无及其程度是临床法医学亟待解决的一个重要课题。肌电图(Electromyogram,EMG)是将神经肌肉兴奋时发生的生物电变化引导出来,并加以放大和图形记录,借以判断神经肌肉的功能状态。运动神经传导速度(Motor Conduction velocity,MCV)是测定运动神经冲动通过一定距离神经组织的速率。对神经干远、近两点给予超强刺激后,在该神经所支配的远端肌肉上记录到的为复合肌肉动作电位(Compound Muscle Action Potential,CMAP),即M波,诱发反应包括潜伏期、波幅、面积和神经传导速度等参数,上述参数不受被检者主观因素的影响,可客观的评价运动神经传导功能。在临床法医学鉴定中,肌力是评定肢体运动功能的重要指标之一,而徒手肌力检查法具有主观性,已有学者研究运动神经传导速度与肌力的相关性进而评价肌力的丧失程度。国内外研究显示年龄对波幅影响最大,温度对传导速度影响最显著,对波幅的影响并不明显。目前对于性别、体重及左右侧肢体等因素是否显著影响神经传导尚有争议。本文拟对60例周围神经损伤的患者行EMG/MCV检查,以健侧作为对照组,分析各异常指标患侧/健侧变化率与肌力的相关性,以寻求客观稳定、最相关的指标,并对肌力进行推定,以期为临床法医学鉴定提供客观依据。材料与方法实验对象:选取周围神经损伤患者60例,排除其他神经系统病史,肌力检查均能密切配合,病程6个月以上。被检者患侧作为实验组,健侧作为对照组。实验方法:实验仪器为海神号DNI-200~+型肌电诱发仪,刺激电极和参考电极均为鞍形表面电极,记录电极为同心圆针电极,地线接于刺激电极和参考电极之间。被检查者于安静的检查室内,取卧位,全身肌肉放松。室温控制在28℃～35℃。EMG参数设置:灵敏度0.1mV,时程5ms,带通频率2Hz～10kHz;MCV参数设置:灵敏度1mV,时程3ms,电流脉宽0.2ms,刺激频率2Hz,带通频率20Hz～2kHz。EMG检查方法:采用同心圆针电极刺入肌腹内记录,测定的肌肉分别为拇短展肌、小指展肌、伸指总肌及胫前肌。在对一块肌肉EMG检测,观察和分析:(1)插入电活动;(2)自发电活动;(3)运动单位电位(Motor Unit Potential,MUP);(4)募集和干扰型电活动。检查方法:采用正负极相隔2～3cm的刺激器,将同心圆针电极刺入肌腹内作记录,参考电极置于肌腱上,对受损神经给予超强刺激后诱发出M波,观察并记录潜伏期、波幅、面积和神经传导速度。判定异常的标准:EMG:测受损神经所支配的肌肉,若出现纤颤电位、正锐波、插入电位延长或轻收缩时出现宽时限、高波幅的运动单位电位,重收缩时不能募集到干扰相,均为异常。MCV:刺激各神经干,于相应肌肉的肌腹处记录动作电位,潜伏期延长或波幅明显降低、波形明显离散、传导速度减慢甚至不能引出M波,均为异常。实验结果1、60例患者EMG检查显示有43例在损伤神经所支配肌肉检测到纤颤电位、正锐波,异常率71.7%,余17例患者受损神经支配肌肉未检到纤颤电位、正锐波。2、60例患者MCV检查显示有10条(16.7%)MCV未引出反应波,受损神经支配肌肉肌力为0级;19条神经所测波幅、面积下降率均在94%以上,受损神经支配肌肉肌力Ⅰ级或Ⅱ级;23条神经所测波幅、面积下降率均值约在51%～67%之间,所支配肌肉肌力在Ⅲ～Ⅳ级,8条神经MCV检测各指标在正常范围。3、60例患者EMG/MCV各项指标的患侧/健侧变化率与肌力相关性比较显示:波幅下降率与肌力相关性最显著,其次为面积下降率与肌力的相关性(r=0.961,P＜0.001),均高于潜伏期和传导速度与肌力的相关程度。4、本实验检测到肌力0级的肌肉10条,各指标值均为0。肌力Ⅰ～Ⅴ级例数分别为9、10、10、13、8。肌力Ⅴ级与Ⅰ～Ⅴ级、Ⅳ级与Ⅰ级和Ⅱ级、Ⅲ级与Ⅰ级组间MUP电压下降率均有显著性差异(P＜0.05),余组间无显著性差异。肌力Ⅱ级与Ⅰ级组间波幅和面积下降率无显著性差异(P＞0.05),其余各级间均有显著性差异。肌力Ⅴ级与Ⅰ～Ⅳ级、Ⅳ级与Ⅰ级、Ⅲ级与Ⅰ级、Ⅱ级与Ⅰ级组间潜伏期延长率和传导速度下降率均有显著性差异(P＜0.05),余组间无显著性差异。肌力Ⅰ～Ⅳ级对应M波波幅、面积下降率均值均大于50%,对应传导速度下降率均值分别约为51%、32%、40%和35%。肌力Ⅱ级时潜伏期延长率、传导速度下降率反而小于Ⅲ级时二者的变化率。结论1、EMG结合MCV检查,可明确是否存在周围神经损伤、确定具体的损伤神经和反映神经的功能状态。2、在EMG/MCV检查中,患侧/健侧的MUP峰值电压下降率、波幅下降率、潜伏期延长率、面积下降率及传导速度下降率均与肌力存在显著相关性,其中波幅下降率与肌力的相关性最显著,是评价肌力比较客观的指标。3、用波幅下降率、潜伏期延长率、面积下降率及传导速度下降率可大致推定肌力的级别。