研究背景与目的妇科手术是盆腔部位手术,手术的创伤导致术后凝血和纤溶系统会发生一系列变化。如果凝血和纤溶系统平衡受到破坏,出现高凝状态,就会导致静脉血栓性疾病(venous thromboembolic disease, VTE)的发生。手术后静脉血栓性疾病最常见于下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis, LEDVT)是妇科手术后最严重的并发症之一。妇科手术由于体位影响、盆腔操作及腹腔镜手术中气腹压力等因素影响,血栓性疾病时有报道,如诊治不及时,甚至发生肺栓塞(pulmonary embolism, PE)而导致猝死。西方国家关于深静脉血栓形成的统计学资料大多来源于上世纪的70、80年代,在美国大约有2百万人患有深静脉血栓(deep vein thrombosisi, DVT),其中60万人患有肺栓塞,并约1/3死亡。其发生率及死亡率高,已受到各科临床医师的重视,近年来美国多个临床医学会先后召开关于静脉血栓性疾病的专题会议并制定相应的诊治指南。国外报道手术后VTE的总发生率为2.83%,妇科手术后发生率为2.O%。国内报道的回顾性分析中,妇科手术后VTE总发生率为0.27%,其中恶性肿瘤术后1.59%,良性疾病术后0.02%,恶性肿瘤明显高于良性疾病。恶性肿瘤患者容易并发血栓。恶性肿瘤与血栓的关系最早在1865年Armand Trousseau就有报道,他观察到血栓经常是恶性肿瘤的其中一个隐性临床表现,血栓是恶性肿瘤的并发症之一。其中10%-20%的恶性肿瘤患者在其病程中可发生血栓形成,是良性疾病患者的5-6倍；在尸解中则更高,约50%的恶性肿瘤患者有血栓形成。有关血栓形成的机制虽然经大量研究,但至今尚未彻底阐明,1946年Vichow总结了深静脉血栓形成的三大因素是：静脉壁损伤、血流缓慢及血液的高凝状态,它们最终的结果是造成静脉血管内血栓形成。近年来研究发现,血栓形成是在血小板、血管内皮细胞、凝血系统、抗凝系统、纤溶系统以及血液流变学等多种因素改变的情况下,综合作用所发生的,但这些因素在血栓形成之前就开始发生不同程度的变化。因此,通过对血栓前状态(prcthromboticstate,PTS)的特异性分子标志物的检测,如活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)及血小板数量(PLT)等,就可以识别手术后的血栓前状态,对预防深静脉血栓形成具有重要意义。国内关于手术后深静脉血栓的发生多为回顾性分析,前瞻性研究较少。本研究以妇科手术患者为观察对象,采用活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)及血小板数量(PLT)等指标的检测及下肢静脉彩超检查,前瞻性研究手术前后凝血系统、纤溶系统指标的动态变化以及是否有下肢深静脉血栓的发生,评价围手术期深静脉血栓发生的风险,探讨妇科手术中预防血栓形成的办法。资料与方法1、研究对象：选择2014年6月至2014年9月在我院妇科拟行手术的患者进行前瞻性研究,共纳入患者70例,分为良性疾病组和恶性肿瘤组。良性疾病组42例,平均年龄(39.9土11.2)岁；恶性肿瘤组28例,平均年龄(42.5土10.6)岁。良性疾病组中包括子宫肌瘤13例,子宫肌瘤合并子宫腺肌症5例,子宫脱垂3例,卵巢良性肿瘤16例,先天性无阴道1例,不孕症4例。恶性肿瘤组中包括子宫内膜癌3例,卵巢癌9例,宫颈癌15例,外阴鳞状细胞癌1例。恶性肿瘤患者术前均经病理确诊。2、病例纳入标准：所有患者既往无深静脉血栓史或肺栓塞史、6个月内无下肢手术史、体重指数<30kg/m2、无凝血功能障碍性疾病或出血性疾病、无严重肝病、无心肌梗塞及脑梗塞病史。患者6个月内未服用过雌激素或避孕药物。所有患者围手术期未使用任何影响凝血功能的药物或影响血小板数量的药物。3、手术方式：70例中经腹手术20例,包括广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术4例、卵巢肿瘤细胞减灭术9例、子宫全切除术4例、子宫肌瘤剔除术3例。腹腔镜手术46例,包括广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术11例、子宫内膜癌根治术3例、子宫阴道骶前固定术1例、子宫全切术4例、子宫肌瘤剔除术7例、附件切除或囊肿剥除术16例、宫腹腔镜联合探查术4例。经阴道手术3例,包括阴式子宫全切除术2例、先天性无阴道行阴道成形术1例。外阴癌行广泛外阴切除及腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术1例。4、术前、术中及术后处理：所有手术患者的术式、术中及术后用药、术后活动及饮食等均按常规进行。术中、术后止血药常规使用不影响凝血功能的药物：卡络磺钠注射液。5、两组患者术前、术后1天及术后3天等时间点抽取静脉血。各时间点抽取的样品,经过预处理后送检验科。检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)及血小板数量(PLT),同时于术前、术后3-7天行下肢静脉彩超检查,测股静脉流速。股静脉流速采用飞利浦IE33彩色多普勒超声仪检测左侧股静脉的血流速度。PT、APT、TT、D-D、FIB采用法国STAGO公司的全自动凝血分析仪检测,相关的试剂盒均购自法国STAGO公司,按照试剂盒操作说明进行操作。PLT应用日本SYS-MEX全自动血细胞分析仪检测血小板数量。6、随访：患者出院后以复诊形式随访一月,观察是否有症状或体征的下肢深静脉血栓发生。7、统计学方法：所得结果制成数据表及数据图,应用SPSS17.0统计软件对数据分析显著性处理。计量资料以均数±标准差表示,良恶性对比采用独立样本t检验；手术前后比较采用方差分析,以P<0.05为有显著性差异。结果1、比较良性疾病组术前、后各指标的变化：APTT值术前、术后比较无统计学差异,P值分别为(0.626,0.821,0.795)。PT值术后1天同术前比较有差异(P值为0.000),术后3天与术前比较有差异(P值为0.000),术后3天与术后1天比较有差异(P值为0.048)。TT值术后1天同术前比较有差异(P值为0.000),术后3天与术前比较有差异(P值为0.000),术后3天与术后1天比较有差异(P值为0.021)。D-D值术后1天同术前比较有差异(P值为0.000),术后3天与术前比较有差异(P值为0.000),术后3天与术后1天比较有差异(P值为0.000)。FIB值术后1天同术前比较有差异(P值为0.001),术后3天与术前比较有差异(P值为0.000),术后3天与术后1天比较有差异(P值为0.000)。PLT值术后1天同术前比较有差异(P值为0.003),术后3天与术前比较有差异(P值为0.000),术后3天与术后1天比较无差异(P值为0.314)。2、比较恶性肿瘤组术前、后各指标的变化：APTT值术后1天同术前比较有差异(P值为0.014)。术后3天同术前比较、术后3天同术后1天比较无差异(P值分别为0.272、0.174)。PT值术后1天、术后3天同术前比较及术后3天同术后1天比较有差异(P值分别为0.000、0.000、0.009)。TT值术后1天、术后3天同术前比较有差异(P值分别为0.000、0.000),术后3天同术后1天比较无差异(P值为0.284)。D-D值术后1天、术后3天同术前比较及术后3天同术后1天比较有差异(P值分别为0.000、0.000、0.000)。FIB值术后1天、术后3天同术前比较及术后3天同术后1天比较有差异(P值分别为0.000、0.005、0.000)。PLT值术后1天、术后3天同术前比较有差异(P值分别为0.027、0.001),术后3天同术后1天比较无差异(P值为0.244)。3、良性疾病组与恶性肿瘤组各时间点的对比：(1)APTT值术前比较有差异(P=0.008)；术后1天比较无差异(P=0.613);术后3天比较无差异(P=1.636)。(2)PT值术前、术后1天、术后3天比较均有差异(三者均有P<0.001)。(3)TT值术前比较有差异(P<0.001)；术后1天比较无差异(P=0.622)；术后3天比较无差异(P=0.754)。(4)D-D值术前、术后1天、术后3天比较均有差异(P值分别<0.001、=0.011、<0.001)。(5)FIB值术前、术后1天、术后3天比较均有差异(P值分别<0.001、<0.001、=0.0014)。(6)PLT值术前、术后1天、术后3天比较均有差异(P值分别<0.001、<0.001、<0.001)。4、血栓形成情况：两组患者随访1月,均未见血栓形成。结论1、研究妇科恶性肿瘤及良性疾病患者手术治疗对凝血和纤溶系统的影响,两组患者均有手术后APTT、TT缩短,D-二聚体水平升高,手术中凝血因子及PLT的消耗导致术后PT延长、FIB及PLT降低,说明手术创伤使内、外源性凝血系统均启动,机体发生一系列凝血反应,同时纤溶系统继发性功能亢进,术后均处于高凝状态,恶性肿瘤患者更明显。2、恶性肿瘤患者与良性疾病患者比较,APTT、PT、TT延长,FIB、D-二聚体及PLT升高,股静脉流速减慢,说明恶性肿瘤患者术前即存在明显的凝血及纤溶功能异常,表现为高凝状态。3、围手术期行凝血、纤溶指标的检测及下肢静脉彩超的检查,对血栓栓塞性疾病的预防、早期诊断有积极意义。