研究1超声测量国人气管外径与CT多平面重建测量气管和左主支气管内径的相关性分析及预测左侧双腔管型号目的通过超声测量国人气管外径与CT多平面重建测量气管和左主支气管内径,获得超声气管外径、CT气管左右径、气管平均内径(左右径和前后径均值)与左主支气管左右径、平均内径(左右径和前后径均值)之间的相关性,并通过回归方程获得预测不同型号左侧双腔管所对应的超声气管外径值。方法本研究共纳入66例住院患者,男44例,女22例,年龄21～86岁。CT数据测量采用Philips iCT(128排螺旋CT)进行胸部横断位容积扫描,扫描范围从颈根部至膈肌平面。扫描参数：电压120 kV；电流200～350 mA；层厚0.95mm；层间距0.95mm,软组织重建方式,扫描所得原始数据传输至图像后处理工作站,运用2D多方位重组技术得到冠状位及矢状位MPR图像。CT气管内径的测量：首先调整冠状位及矢状位图像中的定位线位置,使其位于气管纵轴中心位置,然后调整红色定位线,使其沿胸骨上切迹平面,在此时相对应的轴位图像上测量该横截面气管的前后径和左右径。CT左主支气管内径的测量首先调整冠状位及矢状位图像中的蓝色和绿色定位线位于左主支气管纵轴中心位置,然后调整红色定位线位于隆突下1cm处,在此相对应的轴位图像上测量该横截面左主支气管的前后径、左右径和最小径。超声气管外径测量选择NanoMaxx便捷式超声设备和高频线阵探头,患者平卧,颈部放松,探头横向置于患者胸骨柄上缘中部上约2横指气管处行气管外径测量。比较男女患者一般情况及超声和CT气道测量结果。获得患者身高、体重、BMI、超声气管外径、CT气管左右径、前后径、平均内径(左右径和前后径的均值)以及CT左主支气管左右径、前后径、平均内径、最小径相互之间的相关性。获得患者CT左主支气管平均内径和超声气管外径、CT气管左右径或平均内径之间的回归方程。预测不同型号LDLT所对应的超声气管外径、CT气管左右径或平均内径范围。结果①男女比较,年龄和BMI无统计学差异,而身高和体重差异有统计学意义(p<0.01)。男性超声气管外径明显大于女性(p<O.01)。从三维CT可见,男性的气管各内径和支气管各内径均大于女性(p<O.01),男女气管和左主支气管的横截面形状个体变异较大,特别是左主支气管,男女气管左右径与前后径差异无统计学意义(p>0.05),男女左主支气管左右径均大于前后径(p<0.01)。②CT左主支气管左右径和超声气管外径、CT气管左右径的相关系数分别为0.624(p<0.01)和0.619(p<0.01)。超声气管外径与CT气管左右径的相关系数为0.731(p<0.01)。CT左主支气管最小径与超声气管外径、CT左右径之间的相关系数分别为0.481(p<0.01)和0.496(p<0.01)。CT左主支气管平均内径与身高、超声气管外径、CT气管左右径或平均内径之间的相关系数分别为0.546(p<0.01)、0.591(p<0.01)、0.565(p<0.01)和0.731(p<0.01)。③CT左主支气管平均内径(参数y)与超声气管外径、CT气管左右径或平均内径之间的回归方程(单位mm)分别为y=0.348x+6.349(p<0.01)；y=0.375x+6.728(p<0.01)和y=0.490x+4.687(p<0.01)。④预测不同型号Mallinckrodt左侧双腔管(32F、35F、37F、39F、41F)对应的超声气管外径分别为≥13.9mm、≥16.5mm、≥18.3mm、≥19.7mm和≥22.6mm；对应的CT气管左右径分别为≥11.9mm、≥14.3mm、≥15.9mm、≥17.3mm和≥19.9mm；对应的CT气管平均内径分别为≥13.3mm、≥15.1mm、≥16.4mm、≥17.4mm和≥19.4mm。结论气管和左主支气管横截面形状存在明显个体差异；超声测量气管外径和CT测量气管左右径、左主支气管左右径及平径内径的相关性较好；理论上通过CT气管平均内径预测左主支气管内径和相应型号LDLT的准确性最高；预测选择32F、35F、37F、39F和41F LDLT所对应的超声气管外径分别为≥13.9mm、≥16.5mm、≥18.3mm、≥19.7mm和≥22.6mm。该数据的准确性和实用性我们将通过下一步临床应用研究(研究2)进行验证。研究2超声测量气管外径在左侧双腔管型号选择中的临床应用目的在研究1的基础上,随机对照根据超声测量气管外径或根据身高选择相应型号左侧双腔管的差异,包括统计在纤支镜定位下选择左侧双腔管的准确性及术中单肺通气情况。以探讨通过超声测量气管外径选择合适LDLT的可行性,为临床上LDLT的选择提供另一种客观参考。方法选择需单肺通气的ASAⅠ～Ⅱ级胸科手术成年患者,排除不适合左侧双腔管插管、有气管或左主支气管狭窄疾病,以及有哮喘、慢性阻塞性肺疾病或肺部感染患者。共纳入患者140例,男96例,女44例,年龄19-83岁,平均59+13岁,随机分为试验组和对照组每组各70例。试验组对患者行超声测量气管外径后,根据研究1的结果选择相对应型号的Mallinckrodt LDLT,对照组根据患者性别、身高选择相应型号的LDLT(即按身高<165cm、165-179cm、>179cm,男性分别选择37F、39F和41F LDLT;女性分别选择35F、37F和39F LDLT)。测量所选导管支气管端套囊的静息容量。所有患者行全凭静脉麻醉(TIVA)。所有LDLT插管后均行纤维支气管镜定位,LDLT定位后行正压试验(气泡试验)。侧卧位单肺通气开始前纤支镜再次确定导管位置,必要时调整。手术进胸前即刻开始单肺通气,同时手术侧导管管腔与大气开放。记录：①根据超声或性别身高结果两组患者所选不同型号LDLT例数。②两组患者所选LDLT型号合适、过大、过小的例数。判断方法：排除困难气道后,LDLT插入时因阻力过大而插入困难,或经纤支镜引导导管前端也无法进入左侧支气管的判断为导管过大；对于经纤支镜确定导管位置正确者,通过正压试验判断,适当的LDLT型号为小套囊充其量为1m1到推荐静息容量之间无漏气。如果未充气而无泄漏判断为型号过大,充其量超过静息容量无泄漏为型号过小。③两组患者侧卧位单肺通气前即刻、单肺通气15mmin时的气道峰压。④两组患者低氧血症发生率(Sp02<95%定义为低氧血症)。⑤由术者单盲法评估两组患者术侧肺萎陷情况。⑥两组患者单肺通气满意率。单肺通气期间如出现气道峰压>40cmH2O,或Sp02<95%,或肺萎陷不满意,定义为单肺通气不满意,给予纤支镜检查及相应处理。⑦术后24小时评估两组患者咽痛声嘶发生率。结果两组患者的性别比、年龄、身高、体重比较差异无统计学意义(P<0.05)。两组患者所选不同型号LDLT例数比较,总体构成的差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较,试验组选择32F和41F LDLT的比例更高,分别为14.3%vs O%和17.1%vs 4.3%,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者相比,试验组所选LDLT型号合适的例数更多,差异有统计学意义(74.3% vs 55.7%,P<0.05)；且对照组型号过小例数更多(10.0%vs 24.3%,P<0.01)；而两组患者所选LDLT型号过大例数差异无统计学意义(15.7% vs20.0%,P>0.05)。另外,在导管型号合适的患者中,试验组32F和41F更多(P<0.05)。两组患者双肺通气和单肺通气时的气道峰压比较差异均无无统计学意义(P>0.05)；另外两组患者肺萎陷程度、低氧血症发生率和单肺通气临床满意率比较均为无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后24小时咽痛声嘶发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论与通过性别、身高选择LDLT型号比较,通过超声测量气管外径选择LDLT型号的准确性更高,且可更好的识别需更小(32F)或更大(41F)LDLT型号的成年患者,从而可减少因型号选择过大或过小导致的潜在并发症,但导管型号选择的差异对术中肺萎陷、低氧血症发生率无明显影响。研究3超声检查在左侧双腔支气管导管定位中的临床应用目的通过随机对照研究分析超声肺部检查或临床肺部听诊在左侧双腔管插管定位中的差异,以探讨超声检查在左侧双腔管定位中的作用和可行性,为临床LDLT插管定位方法的选择提供参考。方法选择需单肺通气的ASAI～Ⅱ级胸科手术成年患者,术前评估排除有困难气道患者；另外排除不适合行左侧双腔管插管、有气管或左主支气管狭窄疾病,以及有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染或气胸患者。共纳入患者80例,男61例,女19例,年龄36-79岁,平均62±10岁。随机分为超声组和临床组,每组各40例。所有患者行全凭静脉麻醉(TIVA)。左侧双腔管定位步骤：首先是确定LDLT位于气管内,然后两组按不同定位方法通过双肺通气以及顺序钳夹双腔管主管和支气管管端单肺通气判断和调节导管的位置。定位时患者仰卧位,行机械通气,潮气量8ml/kg,呼吸频率12bpm。临床组通过呼吸音和气道压判断,将左侧或右侧单肺通气时仅通气侧有呼吸音且气道压<40cmH2O评估为导管位置合适。超声组通过超声检查患者双侧胸膜及膈肌的相对运动及气道压判断LDLT的位置,将左侧或右侧单肺通气时仅通气侧有胸膜和膈肌运动且气道压<40cmH2O评估为导管位置合适。超声观察胸膜运动时超声高频探头置于患者锁骨中线第2-4肋间,观察膈肌运动时探头置于腋前线第7-9肋间。尽量调节LDLT到合适位置,如果定位时间超过5min仍无法将导管调节到合适位置则停止调节。固定导管后经纤维支气管镜判断导管准确位置。记录和统计：①通过纤维支气管镜评估确定的两组LDLT位置合适的例数。②两组患者的LDLT定位时间。③两组方法判断LDLT位置的准确性：统计两组患者的真阳性、真阴性、假阳性和假阴性例数,计算两种方法的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值。结果两组患者的性别比、年龄、身高、体重、BMI等一般性资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。临床组和超声组LDLT定位合适例数分别为24(60.0%)例和33(82.5%)例,差异有统计学意义(P<0.05); LDLT定位时间分别为148±35和152±48s,差异无统计学意义(P>O.05)。两组所有患者中均无假阴性病例。在临床组有24(60.0%)例真阳性、1(2.5%)例真阴性和15(37.5%)例假阳性；而在超声组有33(82.5%)例真阳性、2(5%)例真阴性和5(12.5%)例假阳性。因此,两组方法判断LDLT位置的敏感性和阴性预测值均为100%,临床组判断LDLT位置的特异性为6.25%,准确率为62.5%,阳性预测值为61.5%,而超声组特异性为28.6%,准确率为87.5%,阳性预测值为86.8%,其中,两组的特异性、准确率和阳性预测值比较差异有统计学意义(P<O.05)。结论临床肺部听诊联合气道压相比,通过超声检查肺运动联合气道压的方法能增加LDLT定位合适的成功率,其判断LDLT位置的特异性和准确率也更高。在纤支镜不具备或不合适的情况下,是LDLT插管定位的另一较好的选择。