一、目的针灸学是中国传统医学的精华之一,关于针灸疗效产生机制的研究一直是历年来针灸研究的热点问题。众所周知,针灸治疗主要是通过对一定的腧穴进行针刺和艾灸来完成的,人体有361个经穴和众多的经外奇穴,每个穴位都有一定的特异性,其功能主治不尽相同。穴位的选取,以脏腑经络学说为指导,以循经取穴为主,并根据不同证候选取不同腧穴。整个选穴配伍的关键基础是“循经取穴”。所谓循经取穴,是指基于疾病所累及的经脉、进行选穴配方,以治疗该疾病的一种处方原则。长期以来,“经脉所过、主治所及”,成为循经取穴的最好诠释。循经取穴,成为针灸治疗领域的一个基本原则。关于这个原则的机制探讨,对解释针灸治疗作用机制、提高临床疗效,确立针灸的科学治疗价值和针灸学在主流医学中的地位,起着重要作用。腧穴配伍,是循经取穴的一种,是指两个或两个以上的腧穴配合应用,以加强腧穴之间的协同作用,相辅相成,提高疗效。作为针灸临床治疗的实施方案,配穴处方的得当与否,直接关系到治疗效果的好坏。因此,配穴处方是辨证论治过程中不可缺少的重要环节。本课题选用外关穴配伍支沟穴(本经配穴-腧穴配伍的一种)作为靶穴位。脑功能磁共振成像技术(fMRI)是近年来发展起来的动态检测脑功能活动状况的技术,以其快速、无介入性特点,被越来越多地应用于针刺机制的研究。旨在发现针刺单穴时脑部的激活区、针刺非穴时脑部的激活区、针刺穴组时脑部的激活区,以寻找脑、靶器官、针刺穴位之间的联系。本课题于在生理状态下,运用fMRI探讨外关穴配伍支沟穴皮部浅刺激和常规深度刺激激活脑功能区的特点。基于“循经取穴规律与脑功能活动相关”的假说,认为人体作为生物体,针刺经穴干预的反应和调节作用必须经过脑作为中枢的调整和整合,再作用于靶器官,从而呈现治疗效应,因此脑部能够对这一刺激的作用进行强弱、指向的识别。因此,不同脑区的激活以及其功能活动的强弱,能够反应出不同腧穴配伍所产生的作用指向以及作用大小,从而判断腧穴配伍是否得当。二、方法临床观察于2007.7-2008.12在武警医院完成。针刺刺激方法:8名健康志愿者,实验第1日均接受外关穴配伍支沟穴的皮部浅刺,2周后再接受外关穴配伍支沟穴的常规针刺。(常规针刺:穴位局部常规消毒。先在外关穴进针,后在支沟穴进针,之后对两个穴位进行同步刺激,平补平泻手法,均匀捻转,刺激程序按照Block方法设计,刺激与静息交替进行。皮部浅刺:穴位定位、消毒方法、针具同上。先针刺外关穴,在穴区皮肤上进行浅刺,用针尖轻压皮肤,接着在支沟穴重复同样的操作。采用Block刺激模式。fMRI检测和观察方法:志愿者检查前安静休息10 min,采用GE Signal 1.5T超导磁共振成像系统完成脑部fMRI扫描,采用GE Signa工作站(GE AdvantageWorkstation 3.1)的Functool软件对所得感兴趣脑功能区(ROIs)图像进行后处理,感兴趣脑功能区包括:双侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶、海马、扣带回、基底节、小脑等脑区。观察指标包括:(1)外关穴配伍支沟穴不同层次针刺ROIs激活几率,(2)不同层次针刺各ROIs激活点,(3)不同层次针刺ROIs平均激活强度。统计软件采用SAS9.13。三、结果皮部浅刺和常规针刺志愿者右侧外关穴配伍支沟穴都可引起多个脑区的激活。皮部刺激活的脑区主要集中在左侧顶叶、双侧额叶,其次在右侧顶叶、左侧枕叶、双侧颞叶,右侧枕叶、基底节区、右侧扣带回、小脑激活较少,海马、左侧扣带回没有激活;常规刺激激活的脑区主要为左侧顶叶、双侧额叶,其次是右侧顶叶、双侧枕叶、小脑,双侧颞叶、基底节区、左侧扣带回、右侧扣带回、右侧海马较少激活,左侧海马没有激活。对于左侧额叶的激活,皮部浅刺的激活点是常规针刺的2倍以上;而对于双侧枕叶、小脑、右侧基底节区的激活,常规针刺的激活点是皮部浅刺的2倍以上。皮部浅刺和常规针刺ROIs激活几率、激活点数比较,虽然有上述趋势,但经统计学处理,均没有显著性差异(P＞0.05)。皮肤浅刺激左侧顶叶、双侧额叶激活强度最大,右侧顶叶、双侧颞叶、右侧基底节区激活强度其次,双侧枕叶、小脑激活强度最小,海马、扣带回、左侧基底节区激活强度为0;常规针刺双侧额叶、右侧颞叶、双侧枕叶、右侧海马、左侧扣带回、右侧基底节区、双侧小脑激活强度最大,双侧顶叶、左侧颞叶激活强度较小,左侧海马、右侧扣带回、左侧基底节区激活强度为0。对于左侧顶叶的激活,皮部浅刺略强于常规针刺,但是对于右侧枕叶、小脑的激活,常规针刺略强于皮部浅刺。虽然有上述趋势,但经统计学处理,均没有显著性差异(P＞0.05)。四、结论外关穴配伍支沟穴皮部浅刺激和常规深度刺激对脑功能区的激活没有显著差异,但二者有着作用倾向的不同。表明两种层次的针刺刺激产生的效应,与脑部整合作用相关。两种针刺方法对脑功能区的激活几率、激活数量、激活强度在统计学上没有显著性差异。但是观察结果也显示皮部浅刺激能够相对特异地激活左侧额叶,而常规深度针刺刺激能够相对特异地激活双侧枕叶、小脑、右侧基底节区。外关穴和支沟穴同属手少阳三焦经,分别为其络穴和经穴。两穴合用,为本经穴位配伍,无论皮部浅刺还是常规针刺,都能不同程度地激活左右额叶、顶叶、颞叶、枕叶、海马、扣带回、基底节、小脑等脑区,初步表明脑部的整合,在穴位刺激信号、刺激穴位所表达出的临床作用之间起着一定作用。结果还提示,两穴配伍皮部浅刺,表现出特异地激活额叶的趋势,而两穴配伍常规针刺,表现出特异性地激活枕叶、小脑、基底节区的趋势。现代医学研究表明,额叶与躯体运动、语言、记忆和情绪有关,枕叶与视觉有关,颞叶与听觉有关,小脑与平衡、肌张力、随意运动有关,基底节区与椎体外系运动障碍有关。由此,我们初步推测,临床运用外关穴配伍支沟穴治疗与运动、语言、记忆和情绪有关的疾病,应多考虑浅刺,而需治疗与视觉、听觉、平衡、锥体外系相关运动疾病,应多考虑深刺。