研究背景和目的脑卒中是严重危害人类健康的常见病和多发病。据资料估计全国每年约200万新发的脑卒中病人,而随着老龄人口的增加,脑卒中的发病人数仍将不断上升。大部分急性期的脑卒中患者经住院治疗后出院,仍遗留不同程度的功能障碍,致残率高达75%,严重影响患者日后的生活质量,成为家庭的沉重负担。坚持规范的康复治疗能减轻脑卒中患者的功能障碍程度,提高生活自理能力,改善生活质量,减轻家庭负担。因此,脑卒中患者出院后应转介至社区进行规范的康复治疗。顺德地处珠江三角洲经济发达地区,设有4个街道办事处、6个镇,下辖85个居委会、108个村委会,常住人口超过248万人。目前全区有综合医院14家,社区卫生服务中心10个。随着脑卒中患者人数的增长,综合医院康复科已不能满足患者的需求,迫切需要将脑卒中患者转介至社区进一步康复,以提高脑卒中患者的康复率,减轻残疾程度。但是顺德地区脑卒中的社区康复发展缓慢,本课题拟通过对在顺德区第一人民医院治疗后出院的脑卒中病人、顺德区各综合医院和各镇街社区卫生服务中心的康复专科建设情况及综合医院医生等与脑卒中康复治疗密切相关的对象和环节进行调查,了解本地区脑卒中病人出院后的康复治疗情况,进行各环节间的相关性进行分析。并针对顺德地区脑卒中患者在社区康复各环节中存在的问题,提出建议,为相关主管部门制定政策提供科学依据。研究对象与方法1.调查对象1.1.调查曾在顺德区第一人民医院住院治疗且户籍为顺德地区(共10个镇街)的脑卒中患者,年龄、性别不限。脑卒中诊断标准参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》。1.2.通过问卷调查方式,抽取顺德地区部分综合医院从事脑卒中患者收治工作的医师,调查医师对脑卒中患者出院后进一步康复治疗的具体指导、重视情况以及医生本人对社区康复的认识程度。1.3.通过调查全区12所综合医院康复科负责人,了解各综合医院康复科建设情况。1.4.通过调查全区10个镇街卫生服务中心的负责人,了解社区卫生服务中心的社区康复设备、人员情况、康复治疗项目开展情况。2.研究方法2.1.根据调查目的设计调查问卷,问卷分为四部分：对曾在综合医院住院治疗的脑卒中患者的调查问卷；对综合医院从事脑卒中患者收治工作的医生的调查问卷；对综合医院康复医学科情况的调查问卷；对社区卫生服务中心康复能力建设情况的调查问卷。2.2.脑卒中患者调查问卷内容包括：①一般情况：包括患者年龄、性别、居住地、中风类型、目前所处的康复阶段等。②目前的Bathel评分,由专业的调查人员,通过设计的问卷,对患者目前的生活自理能力进行评分,得出Bathel评分。③出院后的治疗情况,包括：是否继续治疗、治疗方式、就医方式及其原因、患者或家属对康复治疗及社区康复的认识等。2.3.对选定的患者或其主要照顾的家属进行电话回访、问卷调查。2.4.综合医院主要从事脑卒中患者收治工作的医生对脑卒中康复治疗认识情况调查。从全区14家综合医院中抽取5家医院的医生作为调查对象,通过问卷形式对抽取医院的从事脑卒中患者收治工作的医生进行调查,调查其对“脑卒中三级康复”的认识、对社区康复的了解和重视程度,以及指导脑卒中患者出院后进一步康复治疗的情况。2.5.综合医院和社区卫生服务中心康复科建设情况调查,调查顺德区内的12家综合医院以及全部镇街的社区卫生服务中心共10个。问卷制订参照广东省2013年3月开展的全省康复医疗服务资源调查内容,结合本课题需要,主要了解调查对象是否设置康复科及康复设备配置、康复人员的专业、学历、职称等情况以及开展康复治疗项目的情况。3.统计分析由专人对所有资料进行收集、整理,剔除无效的调查问卷,使用SPSS16.0建立数据库,对所有问卷进行描述性分析,并对相关问题采用Pearson相关分析或卡方分析,分析各变量间的相关关系和差别。结果1.脑卒中患者出院后康复治疗情况1.1.共调查102位脑卒中患者,其中男性62人,占60.8%,女性40人,占39.2%。年龄小于50岁13人,占12.7%；50～60岁的30人,占29.4%；60～70岁的23人,占22.5%；大于70岁的36人,占35.3%。出血性卒中24人,占23.5%；缺血性脑卒中78人,占76.5%。病程处于恢复期的43例,占42.2%；处于后遗症期的59例,占57.8%。1.2.结果显示101名脑卒中患者在出院后能继续使用药物治疗,仅1人是没有做任何治疗,出院后的治疗率为99%。有42人是在家庭做一些简单的康复锻炼,仅10人除使用药物治疗外还到专业的医疗机构做康复治疗,有进行规范康复治疗的仅占9.8%。患者没有坚持康复治疗的原因主要是不懂康复治疗重要性和居住地附近没有专业的康复机构。对于就诊地点的选择,64.7%脑卒中患者选择到区级及以上医院就诊,23.5%选择到镇级医院就诊,仅18.6%选择到附近的社区医院就诊。不选择到社区就诊的原因主要是不相信社区医生和居住地附近没有社区医院。1.3.通过对Bathel评分与康复需求进行卡方分析发现,不同的功能缺陷程度的人群对康复需求有差别,Bathel评分越低,越渴望得到康复治疗。这显示了患者Bathel评分越低,症状越重,对进一步康复的需求越大。Bathel评分低于70分即中度及以下功能缺陷的患者占40.2%,此部分脑卒中患者的日常生活自理需要他人帮助才能完成,甚至完全依赖他人照顾,因此有康复需求。但是有康复需求的患者中仅有10%的人能到专业机构进行康复治疗,表明有大部分患者是需要康复治疗,而没有到社区或专业康复机构进一步康复治疗。2.综合医院医生对康复治疗认识的调查结果参与调查的67位医生中,有53人了解脑卒中的“三级康复”,占79.1%,尚有14人对“三级康复”不了解,占20.9%；参与调查的医生中有91%的医生其收治的脑卒中患者住院期间进行康复治疗率在75%以上。仅1.5%的医生收治的脑卒中患者康复治疗率在50%以下；药物治疗+传统康复治疗+现代康复治疗模式是大多数医生选择的康复治疗模式,占70.2%。在对脑卒中患者出院康复指引方面,指引患者回医院康复科治疗的有37人,占55.2%,指引其到附近社区卫生服务中心的有26人,占38.8%,仅有2人是没有对患者的出院康复做具体的指引。3.综合医院康复能力建设情况3.1.参与调查的14家综合医院均有设置康复医学科,能为脑卒中患者提供康复治疗。全区14家综合医院康复科医生总数为91人(高级职称共21人,中级及以下职称共70人),其中康复专业16人,占17.6%；中医专业的62人,占68.1%；其他专业为13人,占14.3%。14家综合医院共有康复治疗师94人,其中,中/高级职称共7人,仅占7.4%,初级及以下职称87人,占92.6%。有执业资质的治疗师75人,占79.8%,19人未取得康复治疗执业资质,占20.2%。3.2.全区14家综合医院均能提供传统的康复治疗,8家同时开展物理治疗、作业治疗、言语吞咽治疗等3种康复治疗手段,6家同时开展物理治疗、作业治疗等2种康复治疗手段。未见言语吞咽治疗项目开展。6家康复设备总价值为50万元以下,3家于50万元～100万之间,5家为100万元以上。4.社区卫生服务中心的康复能力建设情况调查的全区10个社区卫生服务中心,均设置有康复治疗室,但仅6个镇街的社区卫生服务中心的康治疗室能提供康复治疗服务,有4间服务中心因缺乏专业人才未能开展康复治疗业务。6间能提供康复治疗的社区卫生服务中心主要开展针对颈肩腰腿痛的物理和针灸治疗,其中5间能开展脑卒中的传统康复治疗,未有开展言语吞咽治疗和作业治疗等脑卒中主要康复治疗。10个镇街社区卫生服务中心共有69个下设的社区卫生服务站,仅12个能提供简单腰腿痛康复治疗,其中只有2家有开展针对脑卒中的康复治疗训练。6个开展康复治疗服务的社区卫生服务中心共有8名中医专业的医生,提供康复治疗服务,共有4名无从业资格的治疗师,能提供康复治疗的人员严重不足。有开展康复治疗的社区卫生服务中心,康复设备配备价值不足2万元,开展的康复治疗项目主要是针对颈肩腰腿痛的中医针灸治疗,对脑卒中康复治疗项目开展较少。结论(1)顺德区脑卒中的病人主要是在住院期间进行康复治疗,出院后并没有进行规范的康复训练,社区康复治疗率低。这与住院期间医生的宣传教育和指引不足、社区康复治疗技术开展不足、病人对社区康复缺乏信心有关。(2)顺德地区康复设备、技术人员等资源主要集中在综合医院,社区康复设备缺乏,专业人才缺乏,资源分布不均,社区康复业务范围窄,覆盖面少。(3)顺德地区综合医院康复人才以中医专业为主,康复专业人员比例低,人才构成和设备规模未能达到卫生部标准要求。(4)针对顺德地区脑卒中康复存在问题,建议通过加强对脑卒中病人的康复教育,建立综合医院帮扶社区卫生服务站的模式,加大对社区康复的建设,建立双向转诊模式,开展家庭病床康复治疗模式等,提高脑卒中病人的出院后康复治疗率。