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研究背景：肺炎是急性脑卒中患者最常见的并发症,严重影响重症脑卒中患者的预后。2003年Hilker等称这种肺炎为脑卒中相关性肺炎(spoke-associated pneumonia, SAP)。SAP不完全等同于院内获得性肺炎,可能有自身的临床特点和发病规律。目前报道神经重症监护病房(neurological intensive care uint, NICU)中SAP的资料很少,其发生率、预测因素和预后尚不十分清楚。
目的：探讨NICU中急性脑卒中患者SAP的发生率、发生时间、危险因素及病原学特点,进而明确SAP与院内获得性肺炎的区别和联系,为重症脑卒中患者感染并发症的防治提供临床资料,提高重症脑卒中患者救治成功率。
方法：对东南大学附属中大医院2005年7月至2006年10月NICU中137例急性脑卒中患者进行回顾性分析。详细记录患者肺炎发生的各种危险因素和发生肺炎后的微生物学检查结果,并对每一位患者进行急性生理与既往健康状态评估II(APACHE II)评分。将脑卒中患者病后72小时内发生的肺炎称为早发性肺炎,72小时后的称为晚发性肺炎,根据是否合并SAP及其发生时间把患者分为早发性肺炎、晚发性肺炎和无SAP三组。分别探讨早发性肺炎和晚发性肺炎的危险因素,分析SAP的病原学特点及死亡率。根据本研究患者的特点,年龄和APACHE II评分分界点的选择,进行接收者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析,寻找最佳截断点,然后以此截断点为分界值,进行单因素分析,计算SAP发生的相对危险度(RR)。(APACHE II≥20分,敏感性73.2％,特异性75.3％,ROC曲线下面积0.774,P=0.041;年龄≥75岁,敏感性60.7％,特异性67.9％,ROC曲线下面积0.654,P=0.047)。
结果:NICU中137例急性脑卒中患者56例发生SAP,发生率40.99％。早发性肺炎31例,占SAP人数的55.4％。有脑卒中病史、呛咳症状、APACHE II评分≥20分及脑干/小脑卒中的患者,早发性肺炎的发生率较高；其中有呛咳症状患者发生早发性肺炎的危险性是没有呛咳症状患者的5倍(RR=5.0, 95％CI 2.2～11.5, P=0.000),脑干/脑卒中是大脑半球卒中的3.5倍(RR=3.5, 95％CI 2.0～6.2, P=0.000),APACHE II≥20的患者是APACHE II<20分患者的2.6倍(RR=2.6, 95％CI 1.4～4.6, P=0.002),有脑卒中史患者是没有脑卒中病史患者的2.0倍(RR=2.0, 95％CI 1.1～3.6, P=0.027)。晚发性肺炎患者25例,有心影增大、肺部疾病、昏迷及呛咳症状的患者,晚发性肺炎的发生率较高；其中心影增大患者发生晚发性肺炎的危险性是心影正常者的3.5倍(RR=3.5, 95％CI 1.8～6.8,P=0.000),有肺部疾病的患者发生晚发性肺炎的危险性是没有肺部疾病患者的2.6倍(RR=2.6, 95％CI 1.2～5.4, P=0.021),昏迷患者是非昏迷患者的2.4倍(RR=2.4, 95％CI1.2～4.7, P=0.015),有呛咳症状的患者是没有呛咳症状患者的2.2倍(RR=-2.2, 95％CI1.0～4.5, P=-0.037)。56例SAP患者痰检中共发现细菌11种,真菌3种。病程中不同时间点的痰培养共培养出菌株120株。真菌51株,占总菌株数的42.5％,主要是白假丝酵母菌。革兰氏阴性杆菌41株,占34.2％,主要是大肠埃希菌。阳性球菌28株,占23.3％,主要是金黄色葡萄球菌。SAP患者中出现菌血症7次,其中金黄色葡萄球菌2次,嗜麦芽假单胞菌1次,光滑假丝酵母2次,热带假丝酵母1次,白假丝酵母1次,真菌血症占菌血症的57.1％(4/7)。28例患者死亡,死亡率为20.4％,其中SAP患者死亡率32.1％(18/56),无SAP患者死亡率12.3％(10/81),SAP明显增加患者死亡率(P=0.005)。
结论:NICU中急性脑卒中患者SAP的发病特点不完全等同于院内获得性肺炎,有自身特有的发病规律。SAP多发生在脑卒中病后的72小时内,系早发性肺炎。SAP感染的微生物类型中以真菌居多,真菌血症的发生率也较高。合并SAP的患者死亡率明显增加。早发性和晚发性肺炎的危险因素不同。