一、研究背景血源性骨髓炎临床病因常分为以下几种:1.局部损伤后引起;2.急性感染所致;3.临近软组织炎症扩散引起。其中慢性血源性骨髓炎所产生的毒力更强,破坏性更大,治愈难度更高,逐渐引起临床医师的重视。目前临床上绝大多数慢性血源性骨髓炎发病常归结于急性血源性骨髓炎治疗不及时或治疗方法不当而导致。现阶段,由于血源性骨髓炎的临床特征多种多样,致病菌不断更新进化,而临床治疗方案却缺乏统一的标准,因此为该疾病的有效治愈增加了困难。Cierny-Mader(C-M)分型的提出为我们的临床诊断提供了依据。其中骨感染类型最为特殊和治疗最为复杂的当属IV型慢性骨髓炎,该类型通常具有大范围和长节段的骨质破坏以及病变相邻部位的软组织广泛受累。查阅文献参考可发现使用清创范围超越正常软组织界限的扩大清创术式,可以有效的提高坏死组织的清除率,而且能降低感染的复发率,这种名为En-block切除的治疗方案,原本是用在骨肿瘤治疗上防止癌细胞的扩散及转移。目前该方案经过改良后证实在骨感染方面的治疗上也具有较高的治愈率,但是采用该方案治疗IV型骨髓炎的过程中发现,大面积及多节段的清创会造成软组织和骨质的严重缺损,因此En-block切除后遗留的大段骨缺损问题成为了骨感染治疗中的新难题。目前临床已知治疗方案及报导记载的大段骨缺损的治疗手段通常包括一期清创植骨技术,带蒂血管的骨移植技术,Ilizarov骨延长搬运技术,以及选择抗生素骨水泥假体永久性填塞替代技术。然而这些治疗技术一般存在骨缺损区域生长愈合时间长、患者耐受性及依从性差,治疗阶段及后续康复中易出现多种并发症,以及治疗方案程序复杂、手术技术要求高等缺点。因此寻找一种能够操作简便,参考性强,术后复发率低的手术途径成为临床医师关注的焦点。有研究报道表明手术一期即置入聚甲基丙烯酸骨水泥(Polymethyl Methacrylate,PMMA)来填充骨缺损区域,待感染完全控制后二期使用自体或异体松质骨进行缺损处骨移植的膜诱导技术(Masquelet技术)在修复大段骨缺损方面的疗效显著。研究表明,该技术中植入的PMMA通过诱导周围软组织进行包绕成膜,所形成的膜具有极高的血管化特征,并同时能分泌、释放血管内皮生长因子(VEGF)和骨形态发生蛋白(BMP)以及其他多种骨生长因子。除此之外,提取分离出的诱导膜成分中发现,该分离物具有能够使骨髓干细胞增殖和分化的功能。因诱导膜所具备的种种生物特性,使得二期骨缺损区域进行松质骨植骨后,骨质得以实现快速修复、增生、塑形。综上所述,骨髓炎清创后大段骨缺损可使用此种简单、有效、易学的膜诱导技术进行修复,这一技术并将是未来临床发展应用的趋势。研究还发现该技术目前国内临床应用较少,文献记载匮乏,因此将该技术进一步深入研究及推广成为了一种新的科研方向。含有抗生素的骨水泥不但具有产生生物膜的特性(该膜的生物特性在于提供多种因子利于快速修补骨质和提供软组织修复的稳定环境),同时具有在局部长期缓慢释放抗生素以达到持久杀死骨质及软组织内病菌的功效。另一角度,许多因素同样制约血源性骨髓炎治疗的效果,例如患者局部感染的严重程度以及软组织有无良好的覆盖,另外在临床治疗中我们还要考虑更多的影响因素,如患者的年龄体质,扩创的范围,修复缺损时固定物的选择、植骨来源和植骨最佳时期等,这些因素均要进一步的探讨和研究。总体来说传统的扩大清创术能有效清除血源性骨髓炎的病灶,提高骨与软组织感染的清除率,而膜诱导技术更是提高了血源性骨髓炎的治愈率并解决了大段骨缺损后肢体重建的难题。二、研究目的1.探索利用膜诱导技术治疗下肢长骨血源性骨髓炎新的临床治疗路径,评估其临床治疗疗效和手术的可行性及推广。2.通过对移植骨来源的总结为骨缺损后植骨途径和成骨效果进行对比、分析及安全性的评估。3.总结并分析下肢长骨血源性骨髓炎应用膜诱导技术治疗扩创所致大段骨缺损的临床技术特点及各种影响因素。三、患者资料与方法1.统计从2013年5月至2016年6月总共有34例下肢长骨血源性感染的骨髓炎患者,这些患者全部以有效清创后采用膜诱导技术分阶段治疗为本研究的入选标准。其中男性28例,女性6例;平均年龄34.9岁(13至59岁);急性骨髓炎2例,慢性骨髓炎32例。股骨骨髓炎18例,胫骨骨髓炎16例。骨感染平均持续时间145.1个月(0.2至360个月)。平均随访24个月(23至25个月)。随访内容为感染有效清除率、骨缺损端愈合时长、有无并发症、以及肢体功能评分和患者生活质量等方面,并对上诉内容进行评估,以获得临床疗效的判定和类比。2.通过获得完整的临床随访数据后,对纳入患者的临床数据、影像学结果及治疗效果做回顾性地总结及分析。采用独立样本t检验对检验结果C反应蛋白(CRP)、骨缺损端愈合时长、不同植骨来源的成骨时间等因素进行统计学分析研究。四、结果1.34例患者一期清创后骨缺损的平均体积为116.8cm~3(31.4至251.2cm~3)。3例髓炎患者由于软组织条件差,术中不能有效封闭伤口,故同期行皮瓣转移术覆盖伤口。引流管放置时间为7-14天,平均为11.9天,全身应用抗生素时间为1.5-3周,平均时间为2.3周,抗生素骨水泥内植时间平均为11.6周。10例患者仅使用自体松质骨进行骨移植,17例患者自体移植+同种异体移植和7例使用组织工程骨移植。2.34例患者平均随访时长24个月(23至25个月),无失访病例。本组患者最终均痊愈且均无严重并发症出现(如感染病灶转移及肢体功能恶化导致截肢)。经影像学检查证明骨愈合平均时间为6.5个月(5至9个月),并且在平均6个月(4至9个月)左右患者均可正常负重。其中3例患者由于一阶段手术后感染复发,重复进行了清创手术。所有患者在2年左右的随访期中均未出现感染复发。29名(85%)患者下肢功能恢复良好并能够正常参加体力劳动,5例患者出现相邻关节功能减低、僵硬,但能够正常胜任日常生活。3.骨移植后愈合时长与骨缺损修复长度、固定物的选择、植骨来源、PMMA在体内放置时长、感染发病时长的统计学分析中无明显差异(p>0.05)。骨移植后愈合时长与患者的年龄体质,感染部位上有统计学差异(p<0.05)。负重的早晚,烟酒嗜好同样在临床随访调查中有一定的相关性,可减缓骨性愈合速度。关节功能减低、僵硬主要与患者功能锻炼不能耐受及术中临近关节使用内固定或跨关节使用外固定架有相关性。五、结论1.膜诱导技术治疗下肢长骨血源性骨髓炎是一种有效、可靠的方法。第一阶段彻底清创和伤口愈合是基础的条件。感染的完全控制、诱导膜的形成和第二阶段的充分植骨,是有效促进骨质愈合,治愈骨髓炎的有力保障。最终使得该疾病的治愈效果得到保证,并提高患者的生活质量。2.患者软组织覆盖不良,合并并发症以及全身体质情况都是导致愈后不良的影响因素,上诉因素均可导致手术在不同阶段的失败。术前骨与软组织的感染范围界定,术中软组织的有效覆盖和内固定术的选择都是提高感染清除率和保存患肢最大功能的前提。术后清洁换药,充分引流,全身敏感抗生素的应用及局部抗生素骨水泥占位的时间的精准把握均能够提高血源性骨髓炎的治愈率。