论文由糖尿病肾病证治规律探讨、临床观察和文献综述三部分组成。1 基于临床路径管理的糖尿病肾病证治规律探讨目的:针对采用结构化电子DKD中医临床路径管理的糖尿病肾病住院患者200例,分析糖尿病肾病危险因素、不同分期患者中医证候及治疗方法,探讨糖尿病肾病证治规律,并评价DKD临床路径的可行性。方法:病例来源为2017年6月至2019年6月在广安门医院内分泌科病房住院患者,其中选择纳入临床路径管理的200例糖尿病肾病患者,根据肾损害程度将其分为正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组及大量白蛋白尿组,针对其年龄、糖尿病病程、吸烟史、BMI、血压、FBG、HbA1c、ACR、GFR、血脂四项、中医证候诊断进行研究,观察200例患者中医主证、兼证证型分布,及相应的症状、治法处方、中药汤剂及中成药,分析糖尿病肾病相关危险因素和入路径组成员患者出院时治疗效果。结果:1.2型糖尿病患者肾损害程度随着体重指数、糖尿病病史、抽烟史、血压值、空腹血糖、血清甘油三酯及胆固醇值的增加而增加,且2型糖尿病肾病平均在糖尿病确诊15年后发病。2.正常组与微量组患者血压值均在正常范围内,大量组82.6%患者血压值SBP>140mmHg,DBP>90mmHg;正常组与早期糖尿病肾病患者GFR水平正常或轻度升高,病程进展至大量白蛋白尿期,患者GFR水平出现下降。3.回顾分析结果表明,微量白蛋白尿期DKD患者中医主证分布前五名为气阴两虚证(44.17%)、湿热内蕴证(13.33%)、气虚血瘀证(9.17%)、阴虚热盛证(8.33%)及痰瘀互阻证(7.5%);大量白蛋白尿期中医主证分布前五类为气阴两虚证(33.33%)、湿热内蕴证(14.81%)、阴虚热盛证(12.96%)、气虚血瘀证(9.26%)及脾肾亏虚证(7.41%)。4.早期糖尿病肾病兼证多为湿热、挟痰、挟瘀;病情进展至中后期,兼证多为湿毒、痰瘀互结。5.早期糖尿病肾病治法多以益气养阴、活血化瘀、疏肝泻火、健脾祛湿为主;后期多以益气养阴、化痰行瘀、补益脾肾、通腑泄浊为主。6.75.5%的糖尿病肾损害患者经由临床路径治疗后症状及体征得到有效改善。结论:1.糖尿病肾病中医治疗可采取分期分证方法,再根据患者症状加减用药;DKD早期中医主证常见气阴两虚证,兼证常见有湿热、痰浊、瘀血,瘀血阻络贯穿整个病程,因此治法多以益气养阴为主,结合前期兼证主要分布,因此得出早期DKD治法多为益气养阴、活血化瘀。2.高体重指数、长期糖尿病病史、抽烟史、血压高于140/90mmHg、FBG>7.0、高甘油三酯血症及高胆固醇血症是糖尿病肾病常见危险因素。3.较高的临床症状改善率,证实了电子DKD路径管理具有可行性,进一步总结出分期分证、辨“症”论治的糖尿病肾病证治规律。2益气养阴活血中药芪蛭降糖胶囊对早期糖尿病肾病干预效果的临床观察目的:观察具有益气养阴、活血化瘀功效的中成药芪蛭降糖胶囊治疗早期2型糖尿病肾病(DKD)气阴两虚证患者临床疗效,证实以益气养阴活血法为组方的中医药干预早期DKD肾损害进展的有效性,为中医药干预早期糖尿病肾病发生发展提供新的理论和实践支持。方法:采用随机、单盲、安慰剂平行对照、多中心临床研究设计方法,病例来源于北京市顺义区中医医院、北京市密云区中医医院、北京市平谷区中医医院内分泌科门诊及病房收治的早期2型糖尿病肾病患者,将符合诊断标准的早期DKD患者120例,随机分为试验组(A芪蛭降糖胶囊组、C西医对症治疗(氯沙坦钾片)加用芪蛭降糖胶囊组)和对照组(B芪蛭降糖胶囊安慰剂组、D西医对症治疗(氯沙坦钾片)加用芪蛭降糖胶囊安慰剂组),其中C、D两组在A、B两组基础上加用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类降压药。试验过程中四组患者结合基础饮食运动治疗,试验组在此基础上口服芪蛭降糖胶囊5粒/次,3次/日;对照组口服芪蛭降糖胶囊安慰剂,5粒/次,3次/日,疗程为24周。重点观察四组患者的中医临床症状、尿微白蛋白肌酐比值、血清肌酐、肾小球滤过率、血脂四项、血压等指标治疗前后变化。结果:临床研究结果表明,经6个月治疗后,试验组中医症状改善及证候积分与对照组相比,优于对照组(P<0.05),且同组证候积分治疗前后相比有明显改善(P<0.01),其中A组证候积分总有效率为66.67%,C组总有效率为82.61%。针对主要临床指标ACR,试验组A组(单纯中药组)总有效率为60.0%,C组(中药+西药降压药)总有效率为69.6%。在西医学指标方面,试验组在减少尿蛋白排泄、降低患者FBG、HbA1c、TG、LDL-C及稳定血压方面均优于对照组,其中在减少尿蛋白排泄和控制血压方面,联合ARB类降压药效果更加显著。试验过程中及试验结束1月内未出现任何不良反应及毒副作用。结论:芪蛭降糖胶囊是治疗早期糖尿病肾病安全有效的药物,可改善早期糖尿病肾病患者中医症状及证候,控制尿蛋白排泄,同时在降低血糖、血脂及控制血压升高方面也有—定作用,从而证实益气养阴活血法可延缓早期糖尿病肾病肾损害进展,为其治疗早期DKD提供实践基础。3文献综述综述近15年关于糖尿病肾病国内外文献,中医针对糖尿病肾病病因病机、中医证候、专方专药的治疗,现代医学针对糖尿病肾病危险因素、病因、临床治疗的研究进展,并结合导师临床诊疗经验做详细概述,为益气养阴活血法干预早期DKD奠定理论基础。4 本研究创新点、不足与展望糖尿病肾病为常见的糖尿病微血管并发症,由于其发病率高,目前诊疗方案相对明确,因此构建临床路径具有可行性。糖尿病肾病临床路径将糖尿病肾病分期与分证相结合,着眼患者主要临床症状进行辨证治疗,从而发挥中医药优势与特色。芪蛭降糖胶囊是益气养阴法之代表药,虽已经大量基础研究及文献报道益气养阴活血法治疗早期糖尿病肾病的临床疗效,且已有基础研究证实其药理机制可起到延缓早期DKD进展的作用,但目前国内缺乏针对芪蛭降糖胶囊联合西药(ARB类降压药)治疗的临床研究。本课题采用随机、单盲、安慰剂对照、多中心临床试验设计方法,首次进行四组分组,将纯中药和西药联合中药分组进行疗效观察,探讨芪蛭降糖胶囊延缓早期DKD气阴两虚兼瘀证患者的临床疗效与安全性。本研究由于条件限制,研究病例数相对较少,对药物的先关机制研究有待今后不断深化。