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背景和目的腺样体肥大(Adenoidhypertrophy,AH)是儿童常见疾病,常引起患儿呼吸不畅,夜间打鼾、听力下降等症状,其病因包括反复病原微生物感染、变应性因素等。近来年,越来越多的研究认为咽喉反流(laryngopharyngeal reflux,LPR)是引起儿童腺样体肥大的重要因素之一。对于检测腺样体肥大儿童是否存在咽喉反流,目前主要依赖于24小时双探针食管pH监测及多通道腔内阻抗PH监测结果,由于是有创检查,儿童患者往往难以配合检查,同时上述检查对于诊断咽喉反流的准确性目前仍存在较大争议,所以在临床工作中,缺少对腺样体肥大儿童进行咽喉反流因素的评估,如忽略对咽喉反流的治疗,最终可能导致腺样体切除术后症状复发甚至发生并发症的风险增加。近年来,胃蛋白酶(Pepsin)作为诊断咽喉反流的可靠标记物,在成人声带息肉、喉癌及儿童喉软化症等疾病中已得到充分认可。本研究拟通过免疫组化染色方法检测腺样体组织中Pepsin表达,探讨腺样体肥大与咽喉反流的相关性;并评估咽喉反流症状指数量表(Reflux symptom index,RSI)及咽喉反流体征量表(Reflux Finding Score,RFS)对预测腺样体肥大与咽喉反流相关的可能性和准确性;探索儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAH,Obstructive sleep apnea-hypopneasyndrome)与咽喉反流发生的因果关系。对象和研究方法1.研究对象1.1收集因腺样体肥大(伴或不伴扁桃体肥大)于2017年2月至2017年9月在南方医科大学南方医院耳鼻咽喉头颈外科住院并行手术治疗的71例患儿。排除排除急性感染期、凝血功能异常及心功能异常等疾病。将上述71例入选儿童纳入为第一、二章研究对象。1.2对上述患儿中的56例行睡眠呼吸初筛监测,其中达到OSAHS诊断标准的为28例,单纯鼾症儿童28例。将上述56例入选儿童纳入为第三章研究对象。2.研究方法2.1详细记录所入选患儿信息,在家长帮助下共同完成RSI量表;口咽部视诊观察双侧扁桃体大小,将扁桃体大小分为3级;术前常规行电子鼻咽喉镜检查观察腺样体阻塞后鼻孔程度,按Cassano提出的分级方法,将腺样体大小分为4级。此后继续深入舌根水平观察喉部表现。同时,完善患儿RFS量表评估。腺样体切除术后留取部分组织,采用免疫组化法检测腺样体组织中的Pepsin表达。2.2以Pepsin阳性作为诊断咽喉反流的金标准,评估RSI及RFS量表对预测腺样体肥大与咽喉反流相关的可能性和准确性。同时,观察量表评分中的各个表现与咽喉反流的相关性。判断儿童OSAHS与咽喉反流发生的因果关系。2.3采用SPSS21.0进行数据处理,双变量相关分析中,对非双变量正态分布资料选择Spearman相关分析。检验水平P<0.05有统计学意义。结果1.腺样体组织中Pepsin表达腺样体组织中Pepsin的表达定位在纤毛柱状上皮及鳞状上皮细胞上,以细胞胞质表达为主,少见细胞核染色。在Pepsin免疫组化强阳性的样本中可在间隙结缔组织中检测出Pepsin。71例腺样体组织Pepsin免疫组化染色中,总阳性率73.24%(52/71),其中15例强阳性(21.13%),23例阳性(32.39%),14例弱阳性(19.72%),19例阴性(26.76%)。Spearman秩相关结果提示腺样体肥大分级越高,Pepsin表达强度越高(r=0.476,P<0.001)。2.腺样体肥大患儿RSI、RFS量表评分71例腺样体肥大患儿中,RSI>13分4例(5.63%),RFS>7分26例(36.62%),两项评分均为阳性1例(1.41%)。对照RSI量表9项体征,71例腺样体肥大患儿症状包括:近半年存在声嘶或发音障碍29例(40.85%),持续清嗓40例(56.34%),痰过多或鼻涕倒流45例(63.38%),吞咽食物困难10例(14.08%),饭后或躺下咳嗽20例(28.17%),呼吸困难20例(28.17%),烦人的咳嗽45例(63.38%),咽喉部异物感7例(9.86%),烧心、胸痛、胃痛2例(2.82%)。对照RFS量表8项体征,71例腺样体肥大患儿电子喉镜下表现:存在假声带沟1例(1.41%),喉室部分或完全消失55例(77.46%),喉腔弥漫性红斑40例(56.34%),声带水肿32例(45.07%),弥漫性喉水肿35例(49.30%),后联合黏膜增厚42例(59.15%),肉芽肿0例(0%),存在喉内粘液附着7例(9.86%)以腺样体组织Pepsin阳性做为诊断咽喉反流标准,RSI、RFS及RSI联合RFS诊断灵敏度分别为 5.77%、34.62%、38.46%,特异度分别为 94.74%、57.89%,52.63%。Pepsin染色强度与烦人的咳嗽呈正相关(r=0.356,P=0.002),Pepsin染色强度与喉室消失呈负相关(r=-0.212,P=0.038)。3.腺样体肥大儿童OSAHS与咽喉反流的因果关系56例腺样体肥大儿童中,鼾症组28例患儿,其中腺样体Pepsin表达阳性率75.76%(21/28),其中4例强阳性(14.29%),12例阳性(42.86%),5例弱阳性(17.86%),7例阴性(25.00%)。OSAHS组28例患儿,腺样体Pepsin表达阳性率78.57%(22/28),其中8例强阳性(28.57%),8例阳性(28.57%),6例弱阳性(21.43%),6例阴性(21.43%)。非参数检验提示鼾症组和OSAHS组间腺样体中Pepsin表达强度无明显差异(P>0.05),OSAHS组中轻、中及重度组Pepsin表达强度无统计学差异(P>0.05)。结论儿童腺样体肥大与咽喉反流存在相关性,但RSI及RFS的敏感性低,不适用于腺样体肥大儿童存在咽喉反流的筛查。当腺样体肥大儿童长期咳嗽且行电子鼻咽喉镜检查发现喉室消失表现时,应警惕存在咽喉反流。儿童OSAHS并非是咽喉反流发生的病因,因咽喉反流的发生致腺样体肥大,进而导致儿童出现OSAHS。