胆总管结石的发病率随着年龄的增长而增高,而其治疗也相对困难。外科的胆总管切开取石手术由于创伤性大、病死率高使得其已经不再作为胆总管结石的常规治疗手段。而自从诊断及治疗性的内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)发明以来,它已基本取代外科手术成为胆总管结石的一线治疗方法。为了达到快速、安全、有效的内镜下胆管取石,许多内镜技术及器械应运而生。如今,对大多数病人来说,内镜下乳头括约肌切开术(EST)结合球囊扩张和网篮取石已经成为内镜下胆总管取石的常规技术,其取石成功率达到90%左右。内镜取石失败的病病例常是由于结石的形状、大小、数目、位置比常规更加困难,比如说胆管近段狭窄,结石堆积,而胆管解剖变异也是原因之一。对这些病人来说其它的治疗方法,包括手术探查、结石分解、液电激光碎石、支架植入以及体外震波碎石均有治疗效果。体外震波碎石术(ESWL)是将高压震动波能量聚焦于固定点上,它可以在产生碎石效果的同时减少能量对周围组织的损伤。震动波可以由水囊、液压电及电磁膜产生。产生的能量可以分别由椭球面反光镜、固定于椭圆盘的压电晶体以及声透镜聚焦。液电碎石机可以产生更高的能量,同时也有更好的碎石率。当震动波贯穿结石时可以在其表面形成小的凹陷,从而使声阻抗发生变化,而声阻抗的变化产生了压缩力和牵张力,综合作用导致结石碎裂。胆总管结石在行ESWL术前需要通过造影或超声来定位。当应用ESWL对胆管结石进行治疗时,经常在碎石术过程中放置一根鼻胆管,用鼻胆管来冲洗胆管的同时进行造影,同时碎石过程中的冲洗也可以促进结石的裂解,这是因为震动波在液体基质中传播的更快。当结石被碎裂至直径小于5毫米时我们就认为ESWL是令人满意的。要进行多少次体外震波碎石取决于何时达到令人满意的碎石效果,之后的内镜取石术通常使用的是球囊或网篮。ESWL治疗胆总管结石的主要缺点是费时,通常需要一次或多次,在碎石间期仍然需要放置鼻胆管,碎石的取出也需要多次行内镜下取石术。多个研究表明对于难治性胆管结石,尤其是高龄病人,ESWL结合内镜治疗是安全有效的方法之一。我们在研究中探讨了巨大、难治性胆总管结石病人在内镜取石术前进行一次ESWL治疗的效果,研究结果表明此方法可以提高第二次治疗术后以及总的结石清除率,同时也可以降低内镜取石术的操作时间,提高机械碎石的成功率,极大胆总管结石(直径≥30毫米)的清除率也得到提高。胆囊收缩素是脑-肠肽类激素的一员。它是由位于十二指肠、空肠、近段回肠内的类似于肠肌层和大脑内的神经元一样的肠内分泌细胞(Ⅰ类细胞)所分泌。胆囊收缩素在肠内和大脑内执行多种调节功能。在胃肠系统,胆囊收缩素与胃的排空、扩张,胆囊的收缩,胰腺的分泌以及小肠运动有关。在神经系统,胆囊收缩素在学习与记忆、伤害感受性以及饱感过程起到某些作用。胆囊收缩素与分布于胆囊平滑肌细胞的胆囊收缩素-1受体结合,引起胆囊收缩并分泌胆汁至小肠。它同时通过结合抑制性受体细胞松弛奥迪氏括约肌。我们的研究表明ESWL前静脉注射胆囊收缩素可以提高ERCP取石成功率、降低机械碎石使用率及ERCP操作时间、病人住院时间,这或许是因为胆囊收缩素促进胆汁排出过程中在结石周围或内部形成了液相空间,因此提高了震动波的耦合。第一部分此研究的目的是探讨ERCP内镜取石术前行一次ESWL治疗是否可以提高难治、巨大胆总管结石的内镜清除率以及其影响因素。参加试验的病人是在淄博市中心医院就诊的成人胆总管结石病例,由于结石巨大,他们均经历过一次失败的内镜下胆管取石术。所有病例均被放置一根鼻胆管,这样可以用来冲洗结石,同时在体外震波碎石过程中观察碎石效果。鼻胆管同时也用来对胆管进行造影检查来定位,x线下阳性的结石则不需造影剂即可定位。参加试验的病人被随机分为两组,ESWL结合ERCP组以及单独ERCP组。ESWL结合ERCP组的病人在ERCP取石术前4小时进行ESWL治疗,而单独ERCP组则直接进行内镜取石术。每次ESWL取石术后均通过手术报告、平片造影、内镜造影、腹部磁共振胰胆管造影(MRCP)或腹部断层扫描(CT)对结石清除率进行评价。另外需要记录的是ESWL的并发症、ERCP取石术后的并发症、取石术过程中的机械碎石次数以及每次ERCP取石的手术时间、每例病人住院时间。本次试验结果如下：1. ESWL结合ERCP组与单独ERCP组相比在第一次内镜取石术后的结石清除率无明显差异(74.2%vs71.0%,P=0.135)。2. ESWL结合ERCP组与单独ERCP组相比在第二次内镜取石术后有更高的结石清除率(84.4%vs51.6%,P=0.018),两次内镜取石术后总的结石清除率在两组间的差别有统计学意义(96.0%vs86.0%,P=0.029)。3. ESWL结合ERCP组与单独ERCP组相比明显减少了内镜取石术的操作时间(43±21min vs59±28min, P=0.034), ERCP取石术中机械碎石的使用率无明显差异(47.3%vs52.9%,P=0.253),但成功率在两组间的差别有统计学意义(90.1%vs74.0%,P=0.041)。4.极大胆总管结石(直径≥30mm)的清除率在ESWL结合ERCP组比单独ERCP组高(80.0%vs40.0%,P=0.016)。5. ERCP取石术后并发症的发生率在ESWL结合ERCP组与单独ERCP组间无明显差别(6.7%vs6.5%,P=0.673),与ESWL相关的并发症均较轻,无严重并发症及死亡病例出现。6. ESWL结合ERCP组对于单独ERCP组减少了病人住院时间,差别有统计学意义(12.4±2.1d vs15.6±3.1d,P=0.042)。总之,ERCP取石术前对病人进行一次ESWL治疗有更高的结石清除率,尤其是对于直径30mm的极大胆总管结石更是如此,同时它可以提高机械碎石的成功率,减少ERCP取石术的操作时间以及病人的住院时间。因此我们认为ERCP取石术前对病人进行一次体ESWL治疗是内镜治疗巨大、困难胆总管结石的一种安全、有效的方法。第二部分胆囊收缩素(CCK)是脑-肠肽类激素的一员,它在大脑和胃肠系统执行多种调节功能。CCK的重要作用之一是刺激胆囊收缩,胰腺分泌以及肠道运动。我们假定CCK可以通过刺激胆囊收缩促进胆汁排出从而在胆总管结石内部或周围形成液相空间,提高震动波的耦合从而有利于ESWL过程中结石的碎裂。在此研究中,我们将评价ESWL前应用CCK对随后的ERCP治疗胆总管结石的作用。患有胆总管结石且经历过一次失败的ERCP取石术的病人被选出参加本实验,他们将接受体ESWL结合ERCP取石治疗。所有病人被随机分为例数相同的两组,CCK组和对照组。每例CCK组病人进行ESWL术前予以3毫克/千克/分钟的CCK-8静脉注射10分钟,ERCP取石术在ESWL术后4小时进行。我们对2组病例在ERCP术后的结石清除率进行评价,同时记录体ESWL术的并发症、ERCP术后并发症、内镜取石术过程中的机械碎石次数以及每次内镜取石术的持续时间,每例病人住院时间。其结果如下：7. ESWL治疗后均有患者的胆总管结石自动排出,CCK素组为4例,对照组为2例,两组间差别无统计学意义。8.CCK组病人在第一次ESWL结合ERCP取石术后的结石清除率较对照组高(71.6%vs55.4%,P=0.035)。9.CCK组病人与对照组在第二次、第三次ESWL结合ERCP取石术后结石清除率在无明显差异(42.8%vs39.4%, P=0.218;41.7%vs40.0%, P=0.346)10.CCK组病人与对照组在三次ESWL结合ERCP取石术后总的结石清除率间无明显差异(90.5%vs83.8%,P=0.178)。11.CCK组与对照组在以传统方法成功清除胆总管结石的比较中无明显差异(64/69,92.8%vs55/61,90.2%,P=0.315),但是CCK组病人中械碎石的使用率明显少于对照组(45.6%vs62.4%,P=0.027),而机械碎石取石成功率在两组间有明显差别(91.5%vs80.8%,P=0.031)。12.CCK组病人在极大胆总管结石(直径≥30mmm)的清除率上高于对照组8/11,72.7%vs5/12,41.7%,P=0.038)。13. ERCP取石术后并发症的发生率在CCK组和对照组的病人间无明显差异(9/103,8.7%vs10/125,8.0%, P=0.528), ESWL术后并发症较轻,在两组病人间无明显差别(8/107,7.5%vs10/127,7.9%,P=0.673)。14.CCK组病人的ERCP操作时间较对照组少(39±17min vs50±22min, P=0.024),病人的住院时间明显少于对照组(16.4±2.9d vs21.8±3.5d,P=0.032)。总的来说,这些研究结果表明ESWL过程中应用CCK可以在随后进行的第一次ERCP取石术时提高结石清除率。而震动波在结石的表面形成液相面可能是促使结石裂解的因素之一。CCK在减少机械碎石使用次数的同时提高极大胆总管结石(≥30mmm)的清除率,同时减少ERCP操作时间及病人的住院时间。通过以上两部分的研究提示,对于第一次内镜取石术失败后的巨大胆总管结石病人,再次行ERCP取石术前进行一次ESWL治疗不仅可以提高第二次ERCP术后的结石清除率以及最后总的结石清除率,同时也可以减少ERCP取石术的操作时间及病人的住院时间,提高机械碎石成功率。ESWL治疗前应用CCK可以进一步提高第一次ERCP取石术后的结石清除率,减少机械碎石的使用率的同时提高其成功率,同时提高极大胆总管结石(≥30毫米)的清除率,减少ERCP操作时间及病人的住院时间。鉴于ESWL结合应用CCK的治疗方法效率高、创伤小、并发症轻等特点,它可以作为那些患有巨大胆总管结石患者的一线治疗方法。