椎管内麻醉是目前广泛应用于临床的麻醉方式之一…,将麻醉药物注入椎管内腔隙如蛛网膜下腔或硬膜外腔,从而阻断脊神经的冲动传导,使其所支配的相应区域产生麻醉作用。根据药物注入腔隙的不同,椎管内麻醉主要分为硬膜外腔阻滞,硬膜外-腰麻联合阻滞和蛛网膜下腔阻滞。椎管内麻醉的优点包括：抑制手术引起的应激反应优于全麻；可用于术后镇痛,且镇痛效果优于静脉镇痛,全身副作用轻；麻醉后下肢血管扩张,血流加速,降低深静脉血栓的发生率；同时促进肠蠕动,有利于恢复肠道功能。硬膜外麻醉是指通过局部麻醉药的弥散,使脊神经根阻滞,产生镇痛效果,并且可根据手术部位,选择不同的穿刺点,并且可根据手术需要,通过硬膜外导管推注局麻药满足不同手术时间的需要。硬腰联合麻醉是结合硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉各自的特点,既有起效快,阻滞完善的优点,又可通过硬膜外导管注入局麻药延长麻醉时间。目前最常用的为硬膜外麻醉和硬腰联合麻醉,硬膜外穿刺技术是实施成功的椎管内麻醉的关键技术,如果硬膜外穿刺操作不当或判断失误,可引起组织或神经的损伤；损伤血管引起硬膜外血肿；硬膜外穿刺针误入蛛网膜下腔等并发症,产生严重的后果,甚至威胁患者的生命。自19世纪末发明椎管内麻醉以来,判断硬膜外穿刺成功的方法主要是靠麻醉医生的主观判断,穿透黄韧带的落空感,推动玻璃注射器阻力消失法(见图1)及气泡压缩试验等,而没有专属判断工具和指标,穿刺传统的判断方法存在误判的可能,主要与操作者的主观因素以及硬膜外腔结构、穿刺间隙及椎体钙化等客观因素有关。因此为了减少椎管内麻醉并发症,除提高操作者硬膜外穿刺技术外,有必要研究一个客观的硬膜外穿刺成功判断装置。本研究旨在观察国家新型专利-压力囊泡指示器在硬膜外穿刺中的可行性和指示的准确性。在本研究中的压力囊泡指示器也是利用以往教科书中的正压气囊试验(如图2)的原理,由一个压力囊泡来持续测定针尖处的阻力。压力囊泡指示装置是在普通注射器(5m1)距针筒前端1cm处的侧壁上开孔(如图3),开孔处覆盖有弹性橡胶薄膜。穿刺时用压力囊泡指示器抽取生理盐水5ml,接硬膜外穿刺针尾端,当进针深度超过皮下软组织,到达韧带或筋膜等致密组织时,推动注射器针栓2.Oml,由于针尖受到致密组织的阻力,针筒内压力增加,薄膜会向外膨胀,凸起形成一个直径约1.5cm的液体压力囊泡(如图4)。手离开针栓(继续穿刺进针)时,由于注射器针筒与针栓之间设计有适当的摩擦阻力,可阻止囊泡内压力迫使针栓自动后退,故压力囊泡仍可保持膨胀状态。此时双手持针继续穿刺(见图5),当穿刺针突破黄韧带的瞬间,针尖处压力突然下降,阻力降低,囊泡内的液体快速流出,囊泡迅速瘪掉,为穿刺成功提供了一个可视信号。此装置能自动持续监测穿刺过程,用明确、迅速、可靠的客观指标提示穿刺针已到达合适的穿刺深度。摆脱了硬膜外穿刺一直靠人的主观判断的现状,实现操作工具专业化和判断指标客观化；同时提高操作安全性,减少人为误判的风险。临床教学中,学生操作时,老师没有了“手感”,难以判断学生的穿刺深度,使用压力囊泡指示器众人都可以看到囊泡的变化,适合于临床带教。压力囊泡指示器首次采用可视信号自动监测技术,降低了对操作经验的依赖,使穿刺操作难度下降；提高了操作安全性,减少人为误判的风险,降低了医疗事故隐患。硬膜外穿刺过程中麻醉医生可以不间断的双手操作,为硬膜外麻醉领域带来了革命性的技术进步。随着生活水平的提高,高龄患者日益增多,有研究证实椎管内麻醉虽然对老年患者的循环功能有一定影响,但麻醉经过相对平稳,对合并心脑血管疾病的老年患者更为适合,减低术后血栓形成和心血管并发症的发生率,并会大大降低全麻药物引起的术后认知功能障碍(POCD)的发生率,而且还可避免气管插管全麻引起的术后并发症吸入性入肺炎及肺不张的发生率。但老年患者血管壁大多硬化而失去弹性,脆性增大,应尽量保证穿刺轻柔,减少损伤出血机率,提高穿刺的成功率。由于老年患者的棘上韧带、棘间韧带钙化而失去弹性,椎间隙变窄,脊柱后凸或侧弯,造成穿刺困难,因此老年患者多采用侧入路穿刺路径,本研究第二部分中就是观察压力囊泡指示器在老年患者侧入路硬膜外穿刺中的应用效果。第一部分压力囊泡指示性装置在临床椎管内麻醉操作中的可行性及应用效果目的测定硬膜外腔隙的压力；测定压力囊泡指示器的工作压力；观察压力囊泡指示性装置在临床椎管内麻醉操作中的可行性及应用效果。方法1.120名病人,年龄18-60岁,硬膜外穿刺间隙T10-L3,无硬膜外穿刺禁忌症,心肺功能无异常,常规进行硬膜外穿刺,穿刺针针尾通过三通连接压力传感器,测量硬膜外腔的压力。2.随机抽取120个压力囊泡指示器,每个压力囊泡指示器抽取5m1生理盐水,前端连接压力传感器,推动注射器针栓2.Oml,使囊泡鼓起,囊泡大小维持5秒钟不变,此时记录囊泡压力为囊泡的工作压力。3.拟施行椎管内麻醉的病人400例,随机分为两组(n=200),压力囊泡组(P组)和传统方法组(C组),无硬膜外穿刺禁忌症,患者均采取正中入路硬膜外穿刺,硬膜外穿刺针末端连接压力囊泡指示器,P组当针尖穿过皮肤及皮下疏松组织后,推动压力囊泡指示器的针栓,使压力囊泡充盈,缓慢进针,当针尖到达硬膜外腔的瞬间,由于囊泡和硬膜外腔的压力差,囊泡会迅速瘪掉,提示穿刺针已到达硬膜外腔,观察并记录压力囊泡指示器指示穿刺成功情况,并与传统判断方法比较。C组使用传统的判断方式进行硬膜外穿刺。比较两组的硬膜外穿刺操作时间、并发症发生率及穿刺成功率,并观察麻醉效果。结果1.硬膜外腔隙压力测定结果：患者硬膜外腔隙压力为(9.8±4.3)mmHg.2例患者穿刺时注射器有回血,注入局麻药后麻醉效果不满意,剔除压力测定研究,并采取相应措施处理。2.囊泡压力测定结果：推注2m1液体使囊泡鼓起,囊泡工作压力为(72±4)mmHg.3.囊泡指示器应用效果：P组囊泡指示成功200例,确认硬膜外穿刺成功200例,符合率100%。其中囊泡迅速指示者197例,延迟指示者3例,改变进针方向重新穿刺,均迅速指示。C组穿刺成功196例,1例在传统方法判断穿刺成功后,置入硬膜外导管失败,3例出现误穿入蛛网膜下腔。结论1.本研究测定的硬膜外腔隙是一低正压结构,范围接近于中心静脉压,临床的负压现象可能仅出现在硬膜外穿刺针顶开硬脊膜的瞬间。2.在椎管内麻醉硬膜外穿刺操作中,当穿刺针突破黄韧带进入硬膜外腔时,压力囊泡和硬膜外腔之间的压力差使压力囊泡迅速瘪掉,此时再用传统判断方法验证,两种判断方法的吻合率为100%。与传统方法相比,缩短操作时间,降低了穿刺并发症。3.压力囊泡指示器在硬膜外穿刺过程中,操作简便,通过持续观察针尖处阻力的变化,为穿刺及时提供“刹车信号”,可作为椎管内麻醉穿刺的辅助判断工具,提高穿刺成功率和安全性,具有临床应用价值。第二部分压力囊泡指示器在高龄患者侧入路硬膜外穿刺中的应用研究目的探讨压力囊泡指示器在高龄患者侧入路硬膜外穿刺中的应用,以提高高龄患者硬膜外穿刺的成功率,降低麻醉并发症,提高麻醉质量。方法1.选择ASA Ⅱ～Ⅲ级的高龄患者(75-92岁)120例,拟行下肢骨科手术,术前腰椎平片示所有患者均有不同程度的腰椎钙化。2.所有患者常规消毒铺单,采用侧入路硬膜外穿刺,P组患者当穿刺针穿过皮肤及皮下疏松组织后,推注注射器,使囊泡充盈,穿刺过程中持续观察压力囊泡的变化,若穿刺过程中针尖遇到骨质,则应将硬膜外穿刺针退至皮下,重新调整穿刺针方向,当囊泡迅速瘪掉后,证明穿刺针到达硬膜外腔隙,再用传统方法进行判断,并计算指示成功率。结果：在120例高龄患者中均有3例因硬膜外穿刺困难改为气管插管全麻,剔除该实验。P组其余117例患者采用压力囊泡指示器均顺利完成硬膜外穿刺的指示,压力囊泡正确指示率100%。结论：压力囊泡指示器在穿刺针进入硬膜外腔时,由于囊泡内压力与硬膜外腔的压力差,囊泡迅速瘪掉,准确提示穿刺针到达硬膜外腔。此指示装置结构简单,成本低,使用简便。而且适用于高龄患者侧入路硬膜外穿刺,提高了穿刺成功率和安全性。