论文部分内容阅读
背景与目的冠心病(CHD)每年在全球范围内造成约700余万人的死亡,已成为首要的死因。其中急性冠状动脉综合征(ACS),尤其是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)近些年在国内的发病率和死亡率正逐年上升。STEMI是一种急性心肌缺血性坏死病变,其治疗原则要求尽快开通梗死相关动脉(IRA),实现心肌微循环的再灌注。目前,采用直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以及时实现STEMI患者的心肌再灌注,但是对于心外膜血管闭塞的患者来说,进行球囊血管成形术和支架植入术可能会导致管腔内的血栓破裂,从而引起心肌微循环障碍和无复流现象的发生。有研究显示,血栓抽吸治疗的应用可以有效预防远端血管栓塞和无复流现象等不良事件的发生,但也有一些研究表明,该项技术的应用并不能显著改善患者远期预后。本研究旨在评价血栓抽吸治疗在STEMI患者直接PCI术中的应用是否能够提高患者术后心肌的再灌注水平以及其对患者远期预后的影响。方法采用回顾性队列研究的方法,分析2015年9月至2016年2月西京医院心血管内科和急诊科连续收治的共101例STEMI患者行直接PCI治疗的临床资料,分为血栓抽吸治疗组(51例)和对照组(50例),血栓抽吸治疗组为在直接PCI术中进行球囊预扩张或者支架植入前先通过Export血栓抽吸导管行人工手动血栓抽吸的患者,对照组为直接行常规PCI术的患者。利用SPSS软件通过t检验、χ2检验、非参数秩和检验以及生存分析等统计学方法,对两组患者的基线资料(性别、年龄、体重指数(BMI)、血压、心率、左心室射血分数(LVEF)、血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平、心功能分级、既往史等)、术中和术后相关资料(心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流分级、TIMI心肌灌注分级(TMPG)、心肌染色分级(MBG)、ST段抬高回落幅度(STR)等)以及术后1年内主要和次要终点事件(心血管死亡、再发心肌梗死、心源性休克、新发的或恶化的纽约心脏协会(NYHA)所定义的Ⅳ级心功能不全、支架内血栓形成、靶血管血运重建(TVR)等)的发生率进行比较分析。而后,再根据患者的年龄、BMI以及心肌缺血时间的长短将该样本分为三对亚组,分别在各亚组水平再次对行血栓抽吸治疗的患者和行常规PCI术的患者术后1年内主要心血管不良事件(MACE)的发生率进行比较分析。结果1.基线资料的均衡性检验中,血栓抽吸治疗组患者与对照组相比,除在既往高血压病史(60.8%:40.0%,P=0.037)和既往心肌梗死史(2.0%:14.0%,P=0.031)方面的差异有统计学意义,其余各方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。2.术中和术后相关资料特征的比较中,血栓抽吸治疗组患者与对照组相比,除在术中血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体拮抗剂(替罗非班)的使用方面差异有统计学意义(66.7%:28%,P<0.001),其余各方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。3.术后平均随访368.99±5.98天,血栓抽吸治疗组患者与对照组相比,在主要终点事件的发生率方面,差异无统计学意义(15.7%:20.0%,OR=0.81,95%CI(0.32~2.06),P=0.660),在次要终点事件的发生率方面,差异亦无统计学意义(19.6%:22.0%,OR=0.93,95%CI(0.39~2.18),P=0.859)。4.亚组分析1)老年患者亚组(年龄≥65岁)内,行血栓抽吸治疗的患者与行常规PCI术的患者相比,在术后主要终点事件(50.0%:28.6%,OR=2.32,95%CI(0.78~6.92),P=0.133)与次要终点事件(57.1%:23.8%,OR=3.03,95%CI(0.98~9.31),P=0.053)发生率方面的差异均无统计学意义。青中年患者亚组(年龄<65岁)内,行血栓抽吸治疗的患者与行常规PCI术的患者相比,在术后主要终点事件(2.7%:13.8%,OR=0.19,95%CI(0.02~1.69),P=0.188)与次要终点事件(5.4%:17.2%,OR=0.31,95%CI(0.06~1.58),P=0.158)发生率方面的差异亦均无统计学意义。2)超重患者亚组(BMI≥24)内,行血栓抽吸治疗的患者与行常规PCI术的患者相比,在术后主要终点事件(13.3%:18.9%,OR=0.72,95%CI(0.24~2.15),P=0.559)与次要终点事件(17.8%:18.9%,OR=0.97,95%CI(0.35~2.66),P=0.946)发生率方面的差异均无统计学意义。BMI正常患者亚组(BMI<24)内,行血栓抽吸治疗的患者与行常规PCI术的患者相比,在术后主要终点事件与次要终点事件(均为33.3%:23.1%,OR=1.62,95%CI(0.27~9.74),P=0.598)发生率方面的差异亦均无统计学意义。3)较长心肌缺血时间患者亚组(心肌缺血时间≥180分钟)内,行血栓抽吸治疗的患者与行常规PCI术的患者相比,在术后主要终点事件(13.0%:22.9%,OR=0.57,95%CI(0.15~2.16),P=0.409)与次要终点事件(17.4%:22.9%,OR=0.77,95%CI(0.23~2.57),P=0.673)发生率方面的差异均无统计学意义。较短心肌缺血时间患者亚组(心肌缺血时间<180分钟)内,行血栓抽吸治疗的患者与行常规PCI术的患者相比较,在术后主要终点事件(17.9%:13.3%,OR=1.45,95%CI(0.28~7.48),P=0.657)与次要终点事件(21.4%,13.3%,OR=1.76,95%CI(0.36~8.73),P=0.489)发生率方面的差异亦均无统计学意义。结论1.血栓抽吸治疗在STEMI患者直接PCI术中的应用不会延长手术持续时间,也不会对患者IRA的开通时机产生贻误。2.血栓抽吸治疗在STEMI患者直接PCI术中的应用不能有效改善患者术后心肌微循环的再灌注水平,且无法降低患者术后慢血流和无复流现象的发生率。3.血栓抽吸治疗在STEMI患者直接PCI术中的应用不能显著降低患者术后1年内MACE发生的风险,对患者的远期预后无明显改善作用。4.对于年龄≥65岁且IRA内血栓负荷较重的STEMI患者,血栓抽吸的应用非但不能有效改善患者术后心肌的再灌注水平,反而表现出增加患者术后远期MACE发生率的趋势;而对于年龄<65岁的STEMI患者,血栓抽吸的应用则能够体现出一定的保护作用,表现为降低患者术后远期MACE发生率的趋势,但上述趋势并无统计学意义。