《侵权责任法》实施以前,我国法律、行政法规和司法实践对医疗损害责任应当适用的归责原则没有形成统一意见,理论界也存在不同观点。《侵权责任法》对医疗损害归责原则适用的是过错责任原则为主、过错推定责任原则为补充的综合归责原则,但该原则没有考虑到患者的法律水平和救济能力,不利于患者权益保护,在实践中不能真正起到平衡医患利益、构建和谐医患关系的作用。笔者根据自身工作体会,对30年来我国医疗损害责任归责原则的历史演进和理论界的四种主要学说进行梳理,找出存在的不足,结合我国医患关系的现状和特点,分析确立医疗损害责任归责原则应当考虑的因素,进而提出完善医疗损害责任归责原则制度的建议。文章除引言和结语外分为四个部分:第一部分,医疗损害责任归责原则的历史演进。我国医疗损害责任归责原则经历了过错责任原则到过错推定责任原则再到过错责任原则为主、过错推定责任原则为补充的综合归责原则三个阶段的历史演进。在过错责任原则阶段,《民法通则》和《医疗事故处理办法》的规定并不一致,但基本上以过错责任原则为主,司法机关也是适用过错责任原则。在过错推定原则阶段,我国行政法规对医疗损害责任归责原则的规定与司法实践不一致,但总体上是以过错推定原则为主。《侵权责任法》适用的是过错责任原则为主、过错推定责任原则为补充的综合归责原则。第二部分,医疗损害责任四种归责原则学说评析。本文认为:过错责任原则说存在过分强调医疗机构权益,忽视患者权利及患者实现权利的可能性,对患者不公平等问题。过错推定责任原则说存在过分注重对患者权益的保护,加重医疗机构的责任,对医疗机构不公平等问题。无过错责任原则说存在医疗机构承担的责任更重而对患者权利的保护更有利,对医疗机构更不公平;与我国医疗保险制度不相适应等问题。笔者认为杨立新教授提出的综合归责原则并不科学:不能改变适用过错责任原则的缺陷;在医疗产品损害责任适用无过错责任原则的现实意义不大;医疗产品责任本质上属于产品责任原则,在医疗损害责任归责体系中讨论医疗产品损害责任没有必要的。四种学说不能平衡患者、医疗机构和社会大众的利益,不利于和谐医患关系的构建。第三部分,医患关系现状和确立医疗损害责任归责原则应当考虑的因素。医患关系牵涉面广、社会关注度高、社会影响面大、容易引发群体性事件。确定医疗损害责任归责原则应当考虑患者有病得到及时救治、合理诊治、承担合理医药费、获得救济的权利,考虑医学本身的特殊性和现有的医学技术水平对诊疗效果有重要影响和医疗服务具有公益性的特点,考虑社会大众的整体利益,解决“看病难,看病贵”、“过度医疗”、“过度检查”、“防御性医疗”等问题,发展医疗服务水平。第四部分,完善医疗损害归责原则制度的建议。本文认为:以患者在诊疗活动中是否具有辨认能力作为适用标准,建立以过错责任原则和过错推定责任原则为内容的综合归责原则,能够较好地平衡医疗机构、患者和社会公众的利益,有利于平衡医疗机构和患者的举证责任,有利于缓和医疗机构和患者的矛盾,有利于促进医学服务水平发展,有利于落实医疗卫生事业的公益性质,有利于社会的长治久安,是符合我国正在进行的医疗卫生改革的要求的。