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研究背景冠状动脉药物洗脱支架植入作为目前治疗冠状动脉性心脏病的主要方法,在临床上广泛应用,药物洗脱支架在减少支架术后再狭窄的同时,明显增加了支架内晚期血栓及晚晚期血栓的发生率。为降低急性血栓发生的风险对血栓高危和急性冠脉综合征患者,目前指南推荐双重抗血小板治疗(DAPT)至少持续12个月以上,期间有许多患者需安装植入型心血管电子器械(CIED)治疗。囊袋血肿是CIED围术期较常见的并发症,严重的出血可能导致起搏器囊袋感染、感染性心内膜炎,起搏器系统的拔除甚至死亡等严重并发症。围术期如何平衡血栓与出血的关系,一直是临床医师经常面临的难题。在临床实践中对冠状动脉药物洗脱支架术后抗血小板治疗患者何时植入CIED以及围术期如何调整抗血小板治疗目前仍存在较大争议。研究目的1.探讨冠心病药物洗脱支架植入后DAPT患者不同时期行CIED植入的安全性,可行性,并对围术期不同的抗栓策略进行对比研究。2.探讨冠心病药物洗脱支架植入后近期行紧急CIED植入,围术期替罗非班桥接治疗的安全性。3.探讨单纯口服阿司匹林长期抗血小板治疗的患者CIED围术期不同抗栓治疗策略的安全性。4.对CIED植入围术期囊袋出血患者的临床特征进行Logistic回归分析,探讨围术期囊袋出血发生的危险因素。研究方法1.分析2009年1月-2015年1月冠状动脉药物洗脱支架植入术后服用DAPT(阿司匹林和氯吡格雷)并需安装CIED的患者105例,分为3组:双抗组(n=25)于支架植入后3个月内植入起搏器,持续双重抗血小板治疗;桥接组(n=24)冠脉支架术后3-6个月植入起搏器,术前5d停用双重抗血小板药物,应用依诺肝素皮下注射(1mg/kg,1次/12h);单抗组(n=56)冠脉支架6个月后植入起搏器,术前停用氯吡格雷5天。根据患者切口情况桥接组和单抗组于术后12-24小时恢复DAPT治疗。观察囊袋血肿、渗血及感染等情况;记录围术期及随访3个月心脏不良事件(MACE)发生情况;对围术期囊袋出血患者的临床特征进行Logistic回归分析。2.冠状动脉药物洗脱支架成功植入后近期需紧急安装CIED的患者22例。所有患者术前3-5天停用氯吡格雷并入院(冠心病监护病房coronary care unit,CCU)观察,同时应用盐酸替罗非班0.4 ug/kg/min静脉注射30min,然后0.1ug/kg/min持续静脉泵入,手术前4小时停用;根据患者肌酐清除率调整静脉泵入剂量,如肌酐清除率小于30ml/min剂量减少50%,手术前8小时停用。根据患者出血情况术后尽快恢复DAPT治疗(术后口服负荷剂量氯吡格雷300mg.以后每日75mg口服)。阿司匹林100mg每日一次连续服用围术期不停用。住院期间连续心电监护,每天常规12导联心电图检查观察有无ST段变化及心肌缺血改变;每日常规检查CK-MB,如有异常,每6-8小时重复检查一次直到恢复正常;在静脉泵入盐酸替罗非班桥接治疗期间每6-8小时复查血常规,观察血小板计数,囊袋血肿及渗血,感染等情况。记录围术期及随访3个月MACE发生情况。3.长期服用单一抗血小板药物(阿司匹林)CIED植入的患者112例分为3组:A组36例,围手术期不停用阿司匹林。B组42例,起搏器术前3-5天停用阿司匹林,术后12-24小时恢复。C组34例,术前停用抗血小板治疗3-5天,应用依诺肝素皮下注射(1mg/kg,1次/12h)替代治疗,术前12小时停用,术后12-24小时恢复抗血小板治疗。记录所有入选患者的年龄,性别,原发疾病,起搏器类型,凝血功能,血小板计数情况;同时记录手术时程、住院时间。观察囊袋血肿,渗血及感染等情况,记录围术期及随访3个月MACE发生情况;对围术期囊袋出血患者的临床特征进行Logistic回归分析。研究结果1.研究各组围术期及随访3个月均无囊袋感染及主要心脏不良事件发生;桥接治疗组囊袋血肿及渗血的发生率明显高于双抗组和单抗组分别为16.7%、8.0%、1.8%和29.2%、12.0%、7.1%(χ2=10.431,P=0.005;χ2=6.321,P=0.042),3例患者囊袋血肿明显,经穿刺引流后继续加压压迫好转;桥接组住院时间11.5±3.0d,稍高于另外两组(F=2.693 p=0.072)。双抗组及单抗组囊袋血肿发生率为8.0%vs 1.8%,双抗组明显高于单抗组P<0.05;双抗组渗血发生率为12.0%高于单抗组7.1%(P>0.05)。单抗组渗血及囊袋血肿发生率最低。LMWH桥接治疗和DAPT明显增加CIED植入术后总体出血发生率。高龄,低体重指数,LVEF降低是囊袋出血的独立危险因素。2.22例患者中19例患者植入了双腔起搏器,2例患者植入了单腔起搏器,1例患者植入ICD。替罗非班桥接治疗平均时间为95.3h,平均手术时间为70.3min。围术期无主要心脏不良事件发生。随访3个月期间有2例ACS患者出现劳累性心绞痛症状,CK-MB及心电图未见异常改变,经调整药物治疗后症状好转。围术期有5例患者出现囊袋出血,发生率为22.7%,其中囊袋血肿1例,为ICD植入患者,经延长卧床时间,绷带加压包扎后,血肿逐渐吸收;4例患者出现渗血。1例患者在桥接治疗期间出现严重血小板下降最低为8×10 9/L,立即停用替罗非班,同时地塞米松10mg静脉注射,患者血小板计数逐渐恢复正常。所有患者围术期无严重出血事件发生。3.单一抗血小板治疗的患者中A、B、C三组渗血的发生率分别为5.6%,7.1%,23.5%(F=6.258 P=0.044);血肿发生率分别为2.8%,2.4%,17.6%(F=7.361P=0.025);C组出血发生率明显高于A组和B组。B组和C组平均住院时间分别为10.5±3.0d和11.6±2.9d,明显高于A组7.5±2.3d(F=21.01,P<0.001);住院期间三组患者均无囊袋感染及主要心脏不良事件发生,C组有1例患者发生蛛网膜下腔出血,停用阿司匹林,动脉栓塞治疗后好转。高龄,低体重指数是起搏器术后囊袋出血的独立危险因素。LMWH桥接治疗治疗明显增加CIED植入术后囊袋出血的发生率。研究结论:1.冠心病成功植入药物洗脱支架后进行DAPT的患者,CIED植入围术期LMWH桥接治疗明显增加囊袋血肿、严重出血的风险;DAPT较单纯阿司匹林治疗明显增加CIED囊袋血肿的发生率;药物洗脱支架植入术后6个月行CIED植入更安全。2.冠心病药物洗脱支架术后近期紧急行CIED植入患者,围术期应用替罗非班桥接治疗安全可行,能有效预防MACE的发生。虽然出现了囊袋血肿,渗血等出血事件,但没有严重出血事件发生。3.长期服用单一阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗患者,LMWH桥接替代治疗明显增加囊袋出血发生率并延长住院时间;CIED围术期持续应用单一抗血小板治疗囊袋出血风险无明显增加。4.高龄,低体重指数是CIED植入术后囊袋出血发生的独立危险因素。