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背景
超声是肾脏病变的主要检查手段之一，但由于常规二维灰阶超声及彩色多普勒超声造影对肿瘤定性诊断的能力有限，临床上往往还需借助增强CT检查。近年来的超声造影(Contrast-erhanceduhrasound，CEUS)新技术能够显示组织的微循环灌注状态，同时超声造影剂无肾毒性、安全性高有望替代增强CT对碘过敏，肾功能衰竭和尿路梗阻的患者施行检查。CEUS在肾脏疾病的诊断应用方面，多集中于肾血管病变的判断及肾实质灌注的评价，对肾脏局灶性病变诊断研究的报道不多。目前，CEUS尚没有可靠的诊断标准来鉴别良恶性肾脏肿瘤。本课题以肾脏局灶性病变为对象，探讨CEUS新技术的临床价值。
第一部分建立肾脏CEUS方法学
1.目的:探讨不同造影剂用量、不同给药方式等对图像质量的影响，及肾脏CEUS时相界定。
2.材料与方法:①选取正常组及病变组各30例，行肾脏CEUS检查，使用造影剂为声诺维Sonovue(Bracco，Italy)，造影成像技术为对比脉冲序列(contrastpulsesequencing，CPS)。机械指数：0.15～0.20。
②将病变组分为2组，每组15人，分别评价注射不同剂量造影剂(1.2ml/次和2.4ml/次)及同剂量造影剂不同注射方式(团注和3～5s缓慢注射)的图像质量。图像质量分为好、中、坏3级。
③观察比较正常组和病变组肾皮质开始增强时间和皮髓质增强平衡时间。并确定肾脏的CEUS时相。
④由2名医生独立分析CEUS图像，如结果不一致则协商完成。记录肾皮质开始增强时间和皮髓质增强平衡时间。
⑤不同组间图像质量的比较采用x2检验。病例组及对照组肾皮质增强时间的比较，采用t检验。
3.结果:
①不同造影剂剂量及不同给药方式的比较：2.4ml/次组获得的图像质量比1.2ml/次组好，两组比较有显著性差异(p=0.036)，；而团注与缓慢推注组间图像质量比较则无统计学差异(p=0.822)。
②病变组及正常组间肾皮质开始增强时间分别为(11.5±3.5)s和(12.8±2.9)s；两组肾皮、髓质开始增强平衡时间分别为(32.1±4.5)s和(32.4±3.6)s，差异无统计学差异(p=0.307和p=0.775)。肾皮质开始增强时间集中在10s～16s，而肾皮、髓质增强平衡时间集中在30s～35s。120s后肾实质增强明显减退，肾静脉显影为主。
4.结论:
注射造影剂2.4ml/次，经肘静脉团注获得的造影图像质量好。肾脏造影时相分为皮质期：10s～35s；实质期：36s～120s；晚期：>120s。
第二部分
1.目的:
CEUS对肾脏局灶性病变的定性诊断效能总结肾脏局灶性病变的CEUS表现特征，筛选诊断指标，检验CEUS对肾脏局灶性病变的定性诊断效能。
2.材料与方法:①回顾性分析138例肾脏局灶性病变152个病灶的CEUS表现，总结良、恶性病变的CEUS特征性表现。使用造影剂、成像技术及成像条件同第一部分。
②评价CEUS对肾脏局灶性病变的诊断效能。
③由2名医生独立分析CEUS图像，分析结果不一致则由共同协商完成。观察及记录项目包括：病灶增强水平、增强形态、增强随时相变化及特殊征象。病灶增强水平同肾皮质比较。
④肾皮质及肿物开始增强时间的比较，采用t检验。不同组间CEUS表现的比较，采用x2检验。
3.结果:
①肾脏局灶性病变的CEUS增强表现：皮质期81％(81/100)的恶性病灶和67.3％(35/52)的良性病灶表现为等或高增强(p=0.060)；在实质期或晚期77.8％(63/81)的恶性病灶和11.4％(4/35)的良性病灶减退至低增强(p=0.000)；69.0％(69/100)的恶性病灶及19.2％(10/52)的良性病灶呈不均匀增强(p=0.000)；71％(71/100)的恶性病灶可见周边细线状高增强环，而全部良性病灶均未见此征象(p=0.000)。
②以病灶皮质期高或等增强并晚期减退为低增强，或假包膜增强作为CEUS诊断肾脏恶性病变的诊断标准，获得的诊断效能最高，其诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性和Youden指数分别为83％(83/100)、92.3％(48/52)、95.4％(83/84)、73.8％(48/65)、86.2％(131/152)和0.753。
4.结论:
皮质期呈高或等增强，实质期或晚期减退为低增强；以及病灶周围可见环状高增强是鉴别肾脏局灶性病变的重要诊断标准。
第三部分比较CEUS与常规超声对肾脏良、恶性病变鉴别诊断能力
1.目的:比较CEUS与常规超声对肾脏良、恶性病变鉴别诊断能力。
2.材料与方法:①由2名医生分别盲法分析138例行CEUS及常规超声检查的肾脏局灶性病变的所有图像。比较常规超声和CEUS诊断良恶性病灶的能力，及受试者间诊断一致性。
②使用5分制诊断信心比较常规超声和CEUS诊断良恶性病灶的能力和信心强度。1级：肯定恶性；2级：可疑恶性；3级：不能确定良、恶性；4级：可疑良性；5级：肯定良性。以诊断1级和2级作为阳性(恶性)，3级及以上作为阴性(良性)。
⑨应用受试者工作曲线(ROC)评价常规超声及CEUS的诊断性能，以曲线下面积(Az)表示。Az比较采用单变量Z值检验。
④应用Cohenκ统计分析不同诊断方法的诊断一致性和同种方法不同观察者的诊断一致性。
3.结果:
①2位受试者观测造影图像后诊断信心均增加，定性不确定的病灶明显减少。
②常规超声与CEUS诊断肾脏局灶性病变比较，受试者1和受试者2获得的ROC曲线面积、诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为0.733～0.792和0.897～0.907，64％～70％和89％～91％，82.7％～88.5％和90.4％，87.7％～92.1％和94.7％～94.8％，54.4％～60.5％和81.0％～83.9％，70.4％～69.7％和89.5％～90.8％。常规超声与CEUS诊断肾脏局灶性病变比较，敏感性、准确性和阴性预测值差异有统计学意义，但特异性及阳性预测值差异无统计学意义。
③受试者之间的一致性，CEUS比常规超声高，κ值分别为0.887和0.500。
4.结论:
CEUS对肾脏良、恶性病变鉴别诊断能力优于常规超声。同时CEUS诊断一致性高，可增强诊断信心。
小结:
1肾脏超声造影适合的造影剂剂量为2.4ml/次，注射方式为经肘静脉团注。肾脏造影时相可分为：皮质期(10s～35s)，实质期(36s～120s)，晚期(>120s)。
2皮质期呈高或等增强，实质期或晚期减退为低增强；不均匀增强；以及病灶周围高增强环是鉴别肾脏良、恶性病变的重要超声造影表现。以此为CEUS诊断标准，可获得较高的定性诊断效能。
3CEUS对肾脏良、恶性病变鉴别诊断能力优于常规超声。同时CEUS诊断一致性高。