腹腔镜手术相比传统的开腹手术具有明显的微创优势,近年来在直肠癌的治疗中得到了极大的推广与普及。但是腹腔镜直肠癌手术在远期疗效方面是否能够达到与开腹手术同样甚至更优的效果一直是备受关注的热点。另外,随着腹腔镜微创手术技术以及加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）理念的不断发展与应用,直肠癌手术在规范化、微创化方面得到了长足的发展,其中直肠癌保肛手术在根治肿瘤的同时重建了肠道连续性,是直肠癌理想的手术方式。但吻合口漏等术后并发症以及临时性造口永久化的问题仍然是临床上必须面对的棘手问题。我们拟通过一项回顾性研究评价直肠癌保肛手术后近远期疗效,并分析影响直肠癌保肛手术近远期疗效的相关因素,以期为提高直肠癌的外科治疗效果提供参考。本研究分为三部分:第一部分腹腔镜与开腹直肠癌保肛手术近远期疗效对比研究背景:手术切除仍然是直肠癌治疗的首选,同时也是核心方式。近20年来,腹腔镜手术已经广泛应用于结直肠癌的手术治疗中。在结肠癌手术方面,已经有充分的证据表明腹腔镜手术不仅在近期疗效方面具有明显的微创优势,而且在远期疗效方面具有与开腹手术相当的效果。早在2006年美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南就已将腹腔镜手术推荐为结肠癌手术的选择方式。尽管如此,腹腔镜在直肠癌手术治疗中的价值至今并未得到国际重要指南的推荐。由于腹腔镜手术在长期疗效方面是否能够达到与开腹手术同样甚至更优结果的问题至今未能得到很好的解决,因此这两种手术方式在直肠癌方面的疗效对比仍然值得关注。研究目的:对比分析开腹和腹腔镜直肠癌保肛手术的近远期疗效。研究方法:回顾性收集了2010年7月至2016年6月在陆军特色医学中心（大坪医院）胃结直肠外科行择期直肠癌保肛手术（肿瘤位置距肛缘15cm以内）患者的临床资料。所有患者根据手术方式分为开腹组和腹腔镜组,并对比分析两组患者的近期和远期手术疗效。研究结果:（1）手术情况和术后近期手术效果对比开腹组中位术中出血量为200ml,显著高于腹腔镜组的中位术中出血量100ml（P＜0.001）。两组患者在预防性造口方面的情况相当,预防性造口率分别为29%、34.5%（P=0.234）。开腹组患者的术后30天并发症发生率高于腹腔镜组患者（39.5%vs.26.6%）,两组并发症率对比差异有统计学意义（P=0.003）。两组患者的吻合口漏发生率分别为8.1%和7.4%,两组对比差异无统计学意义（P=0.78）。开腹组患者的术后住院天数明显长于腹腔镜组患者（14.3天vs 10.3天,P＜0.001）。开腹组、腹腔镜组中位手术时间分别为180分钟、150分钟,两组手术时间对比有统计学差异（P＜0.001）。两组患者的术后再入院率分别为4%、4.8%,差异对比无显著统计学意义（P=0.668）。（2）术后远期疗效对比开腹组患者5年总生存率为78.3%、腹腔镜组患者5年总生存率为81%,两组总生存率对比无明显统计学差异（P=0.464）。开腹组患者和腹腔镜组患者的5年无病生存率分别为73%、72.9%,两组手术患者在5年无病生存率方面也无明显统计学差异（P=0.924）。研究结论:相比于开腹手术,腹腔镜具有出血量少、术后并发症少、住院天数短的优势,并且具有与开腹手术相当的远期疗效。腹腔镜手术在微创方面的优势值得肯定,但是腹腔镜直肠癌手术在远期疗效方面是否更有优势仍需更大样本量、设计更科学的随机对照研究进一步评价。第二部分直肠癌保肛手术后吻合口漏危险因素分析及术后白蛋白下降分数对吻合口漏预测的价值研究研究背景:有研究表明术后白蛋白下降分数（△ALB）与患者的临床预后有关,但目前尚未有研究报道△ALB与术后吻合口漏的相关性。研究目的:探讨△ALB与吻合口漏的关系,同时评价影响吻合口漏的危险因素。研究方法:早期白蛋白下降率定义为△ALB=（术前白蛋白水平-术后白蛋白水平）/术前白蛋白水平×100%。使用受试者工作特征（Receiver operating characteristic,ROC）曲线评价△ALB对于吻合口漏的预测作用并确定△ALB的截点值。使用Logistic回归模型进行多因素分析,确定影响吻合口漏的独立危险因素。研究结果:有499患者纳入本研究,其中40名患者术后出现吻合口漏。ROC分析显示△ALB的曲线下面积为0.605（P=0.027）,最佳截点值为33.6%,阴性预测值为94%。多因素分析表明本研究中△ALB≥33.6%和术中出血量＞300ml是吻合口漏的独立危险因素。研究结论:对于术前白蛋白水平正常的患者来说,术后早期白蛋白水平的显著下降同样与吻合口漏发生的风险相关。第三部分术后并发症严重程度对直肠癌保肛手术后临时性造口还纳的影响研究背景:以往的文献报道了直肠癌术后并发症严重程度与患者远期疗效之间的关系,但是尚未有研究探讨并发症严重程度对临时性造口还纳的影响。研究目的:探讨并发症严重程度与临时性造口还纳之间的关系。研究方法:回顾性收集了2010年7月至2016年6月在陆军特色医学中心（大坪医院）胃结直肠外科行择期直肠癌保肛手术并临时性造口的患者的临床资料。参照以往文献关于造口未还纳率的估算,使用Kaplan-Meier方法评价患者的造口还纳情况,使用COX回归模型评价影响临时性造口还纳的危险因素。研究结果:最终有380名符合纳入排除标准的临时性造口患者纳入分析,中位随访时间为60个月（IQR,26-79月）。380名临时性造口患者中包括335名预防性造口患者和45名因术后出现吻合口漏而行挽救性造口治疗的患者。380名患者中共有139名患者在直肠癌保肛手术后30天内发生了并发症,并发症的发生率36.6%（139/380）。随访结束时,380例临时性造口的造口未还纳率为24.7%（95%CI,19.8%,29.6%）,造口中位还纳时间为197天（95%CI 180,214天）。335例预防性造口的造口未还纳率为23.3%（95%CI,18.2%,28.4%）,造口中位还纳时间是194天（95%CI,179,209天）。多因素分析发现术后肿瘤转移、吻合口狭窄、术后并发症都是影响造口还纳的独立危险因素,同时,多因素分析表明患者造口还纳的可能性随着术后并发症严重程度的增加而减小。研究结论:直肠癌保肛手术后任何等级的并发症都可能会对造口还纳产生不利影响,并且并发症严重程度越高,患者术后进行造口还纳的可能性就越低。