研究背景慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure,CHF)是一种预后不良的常见综合征,它的治疗费用已成为发达国家和发展中国家的一个主要医疗支出。加拿大调查发现,CHF影响1-2%的人口生存,心功能Ⅲ-Ⅳ级患者每年医疗费用高达14亿至23亿。美国CHF的医疗费用更高,目前其CHF患者达到500万人,每年新增病例55万人,预计到2030年可能上升至1000万人。中国CHF流行病学调查表明:CHF患病率为0.9%,CHF住院率占同期心血管病的20%,死亡率却占40%。大约80%的CHF住院患者年龄超过65岁,老龄化与各种危险因素增加是CHF发病率增长的主要因素。CHF发病率高,已成为主要的公共卫生问题。CHF患者由于症状的不断加重造成反复住院,55%患者于出院后3～6个月内再入院。由于患者大部分的时间都是在社区疗养,因此加强CHF患者的社区护理干预,来降低患者的再次住院率,提高患者的生活质量已成为国内外学者研究的热点。许多发达国家十分重视社区护理干预这一低投入、高产出的预防保健措施。一些国家已形成较完善和先进的社区卫生服务体系,为出院的CHF患者提供延续性护理服务。国外的大量研究和实践证明,对CHF患者进行出院后的管理,可以大大降低患者的复发率、再入院率、再入院次数、死亡率和其他资源消耗。我国的社区护理仍然处于起步阶段,全国许多地区虽然设有社区卫生服务组织,但很不完善,没有为出院患者提供有效的延续护理服务,由于社区人群(尤其是老年人)的卫生意识淡薄,对高血压、冠心病、CHF等慢性病的高危人群对自身存在的危险因素缺乏必要的了解,对慢性病自我护理和其并发症缺乏足够的认识,如不积极加以预防,而是单纯采取疾病后治疗手段,极易造成社会、家庭以及个人的沉重负担,因此,必须不断拓展护理工作的职能,其服务必须逐步由医院走向社区。中国正迎来前所未有的老龄人口巨潮,预测到2040年,中国老年人总数将达到3.97亿人,超过法国、德国、意大利、日本和英国目前人口的总和。为应对老龄化的浪潮,就需大力发展慢性病的社区护理,这已经成为摆在护理工作者面前的重大课题。本课题计划借鉴国外先进经验,通过调查住院CHF患者对自我护理知识认知程度的现状,对老年CHF患者开展社区护理干预尝试,为出院CHF患者提供延续性护理,对出院的老年CHF患者登记,提供干预措施,为患者提供方便、及时、有效和连续性的护理服务,目的是降低CHF患者的再入院率,再入院次数,死亡率,提高患者的自我护理能力,希望能摸索出符合中国国情的慢性疾病的社区护理的模式。目的了解住院老年CHF患者自我护理状况,探讨社区护理干预对老年CHF患者的影响。方法第一部分对心力衰竭自我护理行为量表(英文版)(EHFScBS)进行翻译形成中文版并对其进行信效度分析。选取2007年8月-2007年10月在广州某三甲医院住院的心力衰竭的患者97例(纳入标准:符合中华医学会心血管分会的心力衰竭的临床评定标准;同意参加本次研究;年龄大于18岁者;会听说普通话或粤语。排除标准:有语言表达及交流障碍、精神疾病患者和脑肝肺等重要脏器疾病的末期的患者)。研究者向患者发放问卷,如果患者不识字或无法填写,由研究人员不加任何提示语言口述协助完成问卷的填写,问卷填写完毕当场收回。检查问卷是否填全,若有缺失项目,立即补填。共发放问卷97份,回收有效问卷97份。第二部分选取2007年10月-2007年12月在广州某三级甲等医院住院的CHF患者87例(纳入标准:符合中华医学会心血管分会推荐的CHF临床评定标准,年龄≥60岁,无语言沟通障碍。排除精神疾病患者,不同意参加调查者和脑肝肺等重要脏器疾病的末期的患者)。研究者向患者发放EHFScBS(中文版)问卷,如果患者不识字或无法填写,由研究人员不加任何提示语言口述协助完成问卷的填写,问卷填写完毕当场收回。检查问卷是否填全,若有缺失项目,立即补填。共发放问卷87份,回收有效问卷87份。第三部分选取于2008年1月-2008年4月从广州某三甲医院出院的CHF患者150例(纳入标准:符合中华医学会心血管分会推荐的CHF的临床评定标准,NYHA心功能分级为Ⅱ-Ⅲ级,年龄≥60岁,家里备有电话,会听说普通话或粤语,患者与家属知情同意。排除认知功能障碍,脑肝肺肾等重要脏器疾病的末期,未校正的听力障碍,出院回养老院或转院者,已参加某项试验的患者)。采用抽取随机数字法将150例老年CHF患者分成实验组72例和对照组78例,出院前对实验组进行一对一访谈和出院后有计划的电话干预及门诊随访,内容包括指导监测体重、服药、治疗性生活方式改变、发现症状时及时求医等。对照组予常规护理,不进行上述有计划护理教育。6个月干预完后通过查看住院记录、电话、门诊随访收集两组患者资料,比较两组患者的再住院率、死亡率、再住院天数、再住院次数和EHFScBS(中文版)得分。将所得的数据录入SPSS13.0软件进行统计学分析,采用的统计方法有:统计描述、Cronbach’sα系数、Pearson相关分析、主成分/因子分析、独立样本t检验、Mann-Whitney U等,所有结果P≤0.05表示差异有统计学意义。结果EHFScBS(中文版)可行性好,患者乐于接受配合,内部一致性系数:Cronbach’sα系数为0.72,因子分析取值特征值大于1,提取5个公因子,能解释总方差的65.34%。应用EHFScBS(中文版)对87例住院老年CHF患者的自我护理行为进行调查。高达81.6%的病人对每日监称体重持不同意态度,患者由于呼吸短促、脚肿、体重增加和疲劳增加而求医持肯定态度的百分比分别是62.0%、43.6%、22.9%和27.5%。同意低盐饮食的占65.5%,高达87.3%的患者遵医嘱服药,对每年接受流感疫苗注射持肯定态度的有37.9%,对有规律运动持肯定态度的有77.2%。不同病程(F=4.806,P=0.011)、心功能(F=3.361,P=0.023)患者自护得分有统计学差异;不同年龄(F=0.389,P=0.697)、学历(F=0.627,P=0.645)的患者自护得分无统计学差异。在完成6个月的社区护理干预后,实验组与对照组患者的再住院平次天数(5.64±8.64 VS 15.04±20.27;Z=-2.881,P=0.004)、再住院次数(0.52±0.74 VS 0.90±0.89;t=2.691,P=0.008)、再住院率(41.2 VS 58.1;χ~2=4.064,P=0.044),两组均有显著性差异(P＜0.05);出院时实验组与对照组患者的自护得分无显著性差异(33.61±6.97 VS 32.06±8.18;t=-1.199,P=0.233),6个月后实验组患者的自护得分较对照组显著提高(26.15±7.29 VS 32.97±8.45;t=3.357,P=0.001)。结论EHFScBS(中文版)是一份具有较好信度和效度的评定工具,可用于我国心力衰竭患者自我护理行为的研究。它具有较好的可行性,信度和效度较好,可以用来评估心力衰竭患者在自我护理行为中存在的不足并且识别患者需要帮助的点,可为护理干预提供有力的依据。通过对住院老年CHF患者的调查发现,老年CHF患者自我护理能力低,需要对其实施个性化的干预。建议通过帮助患者了解相关医学知识、定期随访、鼓励家属参与等来提高患者的自我护理能力。社区护理干预能提高老年CHF患者的自我护理能力,减少再次住院次数和天数,降低再次住院率。本研究为我国的老年CHF患者自我护理问题的研究提供了一些原始数据。本研究的局限在于调查的对象仅为住院患者,而大部分的老年CHF患者都在社区疗养,因此社区老年CHF患者的自我护理水平应更受到重视。本研究干预时间为6个月,虽然再住院率的显著下降,但并没有发现死亡率的下降,应加大干预力度和加长干预时间,以探究干预效果。