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研究背景和目的：肝细胞癌(HCC, Hepatocellular Carcinoma)是在全球范围内最常见的恶性肿瘤之一。目前对于HCC的治疗主要有手术切除、肝移植及经皮肝动脉化疗栓塞术(TACE, Transcatheter arterial chemoembolization)及消融治疗、分子靶向治疗。大多数HCC在发现病变时己经错过了外科手术治疗的时机,因此姑息性的治疗方案在HCC的治疗中更为重要。目前TACE联合射频消融治疗(RFA, Radio frequency ablation)治疗已经成为中晚期HCC治疗的优选方案,在全球多中心得到广泛认可。TACE-RFA治疗后,根据病灶术后的影像学特征及时发现肿瘤残存和复发,从而决定巩固治疗的时机和程度对于患者的预后尤为重要。对TACE-RFA联合治疗术后既有TACE碘油沉积影响,又有RFA消融后坏死区域与未能完全消融区域混杂的多种干扰因素情况下,如何选择诊断准确率最高能排除混杂因素干扰的术后检测评价手段是十分重要的。目前评价HCC患者术后疗效的医学影像学检查手段目前主要有以下几种：超声诊断(BUD,CDFI,PDUS),计算机体层摄影(CT),磁共振成像扫描(MRI)数字减影血管造影术(DSA)等,其中CT、MRI等医学影像检查在术后临床疗效监测上应用最为广泛。Gd-EOB-DTPA增强MRI是否能够利用其诊断优势为TACE-RFA术后进行客观的疗效评估、及时发现肿瘤残留及复发?目前对于TACE-RFA术后选用何种影像学诊断方法对术后病灶残留/复发的诊断更佳尚无定论。根据已有证据及临床观察结果,我们提出假设：Gd-EOB-DTPA增强MRI在HCC患者TACE-RFA术后疗效评估、及时发现肿瘤残留、复发方面优于CT增强扫描,为了验证这一问题,我们通过设计该项实验进行深入的研究。方法：本试验通过受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析对比研究Gd-EOB-DTPA增强MRI与多排螺旋增强CT两种影像学检查在TACE-RFA治疗术后的HCC患者对残留及复发病灶的诊断效能及临床价值。根据入排标准(见实验设计部分)入选患者后根据影像学检查情况对已发现且未处理的病灶行序贯的TACE及RFA治疗,术后按计划进行随访监测及2种影像学诊断方法检查。入组患者TACE-RFA术后4周-6周行GD-EOB-DTPA增强MR]及MSCT影像学检查。入组患者TACE-RFA术后4-6周常规行肝动脉DSA造影术,对术后发现有肿瘤残余或复发、新发病灶根据患者情况予以再次TACE治疗。对所有入组患者随访6个月以上,对DSA无法确诊的结节通过后期随访检测或病理活检进行确诊。MSCT及MRI扫描结果分别由2位资深影像诊断医师在PACS工作站盲法阅片。依据病灶的MSCT与MRI扫描表现使用5分制评分标准对病灶是否有残留及复发进行五分制评分(5、确定存在；4、可能存在；3、无法确定；2、可能不存在；1、确定不存在),1-2分定义为未发现病灶,3-5分定义为发现病灶。DSA造影结果则由2位资深介入放射医师共同讨论、协商一致后获得,判定结果只有两种：①TACE术后有肿瘤残余或复发；② TACE术后无肿瘤残余或复发。对于HCC患者TACE术后DSA造影显示病灶稳定(未见明确的肿瘤血管,肿瘤染色、动脉-静/门脉瘘及静脉-门脉瘘等,判定结果为无肿瘤残余或复发)的患者则进行为期至少6个月的临床密切跟踪与随访(主要为影像学检查并结合相关实验室检查以及患者术后的系列临床症状与体征)以进一步明确和证实病灶的稳定性。以DSA造影和为期至少6个月的临床与跟踪随访结果为标准,对比分析与MSCT在判断HCC患者TACE术后肿瘤残余或复发的准确性与敏感性,以及二者在判断HCC患者TACE术后病灶的稳定性、显示肿瘤与正常组织间的差异区分度等。本试验采用Kappa检验分别分析2名诊断医师之间的MSCT, MRI诊断一致性。通过比较MSCT与MRI两种影像学检测方法受试者工作曲线(ROC)的曲线下面积,使用ROCKIT软件计算ROC曲线下的面积及其标准误、面积的可信区间、协方差分析的结果,对两个ROC曲线下的面积进行比较,得出面积差值的可信区间、面积比较的统计量Z值及P值、两种方法曲线下面积的相关数据及有无统计学差异。使用MCNemar方法对两种诊断方法发现TACE-RFA术后残余或复发病灶的敏感度及特异度进行检验对比,对阳性预测率及阴性预测率行卡方检验,本试验所有统计学检验均以p<0.05为有统计学意义。结果：共入组68例患者,最终完成术后随访及GD-EOB-DTPA增强MRI. MSCT两种影像学检查的患者51例,发现并接受治疗的HCC病灶数为88个,术后随访确诊残留、复发的病灶数47个,无残留、复发病灶数41个。入组患者TACE-RFA术后行GD-EOB-DTPA增强MRI及MSCT影像学检查间隔时间为35.4±2.5天,MRI与CT检查间隔8.2±1.8天。入组患者TACE-RFA术后5-6周常规行肝动脉DSA造影术,对术后发现有肿瘤残余或复发、新发病灶根据患者情况予以再次TACE治疗。入组患者随访时间6.3±0.5个月,对CT/MRI及DSA无法确诊的结节通过后期随访检测或病理活检进行确诊。本研究最终纳入完成术后随访及GD-EOB-DTPA增强MRI、MSCT两种影像学检查的患者51例,发现并接受治疗的HCC病灶数为88个,均行序贯TACE-RFA治疗,术后随访确诊存在残留、复发的病灶数共47个(53.4%),无残留、复发病灶数41个(46.6%)。Reader1 MSCT判别结果为：阳性54个,阴性34个；Reader 2 MSCT判别结果为：阳性49个,阴性39个；对于MSCT检查,两名阅片者间的Kappa值为0.743±0.072(p<0.05)；Readerl GD-EOB-DTPA增强MRI判别结果为：阳性50个,阴性38个；Reader 2 GD-EOB-DTPA增强MRI判别结果为：阳性50个,阴性38个；对于MSCT检查,两名阅片者间的Kappa值为0.907±0.045(p<0.05)；Reader 1, Reader 2间在GD-EOB-DTPA增强MRI、MSCT两种影像学检查判断上具有较高的一致性。Reader 1在GD-EOB-DTPA增强MRI组的敏感度为96%(45/47),特异度为88%(36/41),阳性预测值为90%(45/50),阴性预测值为95%(36/38);Reader 1在MSCT组的敏感度为68%(32/47),特异度为95%(39/41),阳性预测值为94%(32/34),阴性预测值为72%(39/54)；MRI在对术后残留/复发病灶的诊断敏感性和阴性预测值上要优于MSCT(p=0.001,p＝0.006),但是在诊断特异度及阳性预测值上两者无明显统计学差异(p>0.05).Reader 2在GD-EOB-DTPA增强MR工组的敏感度为91%(43/47),特异度为83%(34/41),阳性预测值为86%(43/50),阴性预测值为89%(34/38)；Reader2在MSCT组的敏感度为64%(30/47),特异度为78%(32/41),阳性预测值为77%(30/39),阴性预测值为65%(32/49)；MRI在对术后残留/复发病灶的诊断敏感性和阴性预测值上要优于MSCT(p＝0.002,p=0.008),但是在诊断特异度及阳性预测值上两者无明显统计学差异(p>0.05)。Reader 1,Reader 2间在GD-EOB-DTPA增强MRI.MSCT两种影像学检查判断上具有较高的一致性,故而两者间在诊断效能参数上的数据相对一致。两者均值MRI组敏感度为94%(88/94),特异度为85%(70/82),阳性预测值为88%(88/100),阴性预测值为92%(70/76)；在MSCT组的敏感度为66%(62/94),特异度为87%(71/82),阳性预测值为56%(62/73),阴性预测值为69%(71/103)；MRI在对术后残留／复发病灶的诊断敏感性和阴性预测值上要优于MSCT(<0.001),在诊断特异度及阳性预测值上两者无明显统计学差异(p>0.05)。通过ROC曲线分析,Reader 1 MRI ROC曲线下面积Area(Az)=0.9856(Std.Err=0.0104; 95%CI0.9485,0.9970)； MSCT:ROC曲线下面积Area(Az)=0.8983(Std.Err=0.0349; 95%CI0.8123, 0.9513)。两ROC曲线下面积估算差异值为2.3959(p=0.0166).Reader 2 MRI ROC曲线下面积Area(Az)=0.9707(Std.Err=0.0161;95%CI0.9219,0.990)； MSCT ROC曲线下面积Area(Az)=0.8443(Std.Err=0.0431;95%CI0.7449, 0.9140).两ROC曲线下面积估算差异值为2.7449(p=0.0061)。总体MRI ROC曲线下面积Area(Az)=0.9785(Std.Err=0.0094;95%CI 0.9522,0.9913)； MSCT ROC曲线下面积Area (Az)=0.8688 (Std.Err=0.0280;95%CI0.8059, 0.9160).两ROC曲线下面积估算差异值为3.7105(p=0.0002)结论：综上所述,本试验通过对2种影像学诊断方法在TACE-RFA联合术后残留或复发病灶的评估进行诊断效能及ROC曲线分析,试验结果表明在TACE-RFA联合治疗后HCC病灶的术后疗效评价中,Gd-EOB-DTPA增强MRI更利于TACE-RFA术后残留／复发病灶的检出和诊断,从而在术后病灶的诊断上对比MSCT有明显的优势。