前言妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期间发生或首次识别的严重程度不同的糖类不耐受。该病是妇女在围产期的一种常见并发症。世界各国人群GDM的发病率为1％～14％。GDM的发病由多种因素引起，它能给孕产妇和胎儿、新生儿带来许多不良影响，更重要的是，它能使孕妇和新生儿以后发生糖尿病的机率大大增加，并由此带来一系列并发症和后遗症。因此，提高对妊娠期糖尿病的认识，全面了解妊娠期糖尿病的影响因素，以预防该病的发生和进行早期诊断、早期治疗，对提高孕产妇和围产儿生存质量有着重要的意义。目前几乎所有关于妊娠期糖尿病影响因素的研究均为单因素研究，缺少多因素分析，所以现在还有很多妊娠期糖尿病的影响因素需经多因素分析予以证实。本研究拟通过筛查抽取沈阳部分地区的妊娠糖尿病患者作为研究对象，并同时选取健康孕妇作为对照进行病例对照研究，探讨妊娠期糖尿病发病的多因素影响，为GDM的病因学研究提供依据。研究对象与方法一、研究对象的选择及入选标准1、病例的选择在沈阳市市内五区及市郊各县区基层妇幼保健所筛查出的妊娠期糖尿病可疑孕妇，采用血浆葡萄糖氧化酶法(日本OLYMPUS-AU1000型全自动生化分析仪)检测其空腹及餐后1小时、2小时血糖值。参照美国糖尿病协会(ADA)2002年的妊娠糖尿病诊断标准(75克OGTT异常参考值：空腹血糖≥5.3mmol／L，餐后1小时血糖≥10.0mmol／L，餐后2小时血糖≥8.6mmol／L，结果两项或两项以上异常即可确诊)确诊为妊娠期糖尿病74例(平均年龄为28.92±4.27岁)作为病例组，患者有糖尿病既往史的予以排除。2、对照组的选择随机选择在同一医疗机构同期就诊的非妊娠期糖尿病孕妇(检测2次以上血糖值均为正常者)76例(平均年龄为27.17±3.36岁)作为对照组。二、调查内容和方法以现场询问和测量的方式填写调查表，调查内容包括对孕妇的一般情况、身体健康情况、生活饮食情况、家族史、既往史、本次妊娠合并症及心理状况等。三、资料分析将调查出的资料经质量检查后，将数据录入SPSS12.0，由专业数据分析软件对调查表所包含的具体量化数据和频次数据进行基线描述性分析、单因素分析、趋势χ~2检验及多因素Logistic回归分析。统计学上的显著性水平规定为α=0.05。结果一、病例组和对照组的年龄、孕周的比较病例组年龄最大38周岁，最小18周岁，对照组最大年龄37周岁，最小年龄21周岁，病例组平均年龄大于对照组，两组差异有显著性(P＜0.05)。病例组孕周最大40周，最小12周，对照组孕周最大38周，最小13周，病例组均数、中位数均大于对照组，两组差异有显著性(P＜0.05)。二、妊娠糖尿病影响因素的单因素分析1、连续变量的单因素分析孕妇本次妊娠年龄、孕前体重、孕前体重指数(BMI)、现体重及孕周在病例组和对照组间差异有显著性(P＜0.05)。本次妊娠年龄为妊娠期糖尿病的危险因素(OR=1.12，95％C.I：1.03～1.23)；孕前体重为妊娠期糖尿病的危险因素(OR=1.07，95％C.I：1.02～1.11)；孕前体重指数(BMI)为妊娠期糖尿病的危险因素(OR=1.25，95％C.I：1.11～1.42)；现体重也为妊娠期糖尿病的危险因素(OR=1.08，95％C.I：1.04～1.13)；孕周为妊娠期糖尿病的危险因素(OR=1.13，95％C.I：1.06～1.20)。用孕期每周体重增长数代替孕前体重、现体重及孕周进行分析，孕期每周体重增长在病例组和对照组间无显著性差异(P＞0.05)。2、分类变量单因素分析糖尿病家族史、妊娠合并肥胖、妊娠合并高血压、担心胎儿健康及孕前进食奶量、孕后进食水果量在妊娠期糖尿病病例组和对照组间差异有显著性(P＜0.05)。父母任何一方有糖尿病都是妊娠期糖尿病的危险因素(OR=4.62，95％C.I：1.744～12.255)；妊娠合并肥胖是妊娠期糖尿病的危险因素(OR=15.20，95％C.I：3.78～68.386)；妊娠合并高血压是妊娠期糖尿病的危险因素(OR=7.53，95％C.I：0.881～64.248)；担心胎儿的健康也是妊娠期糖尿病的危险因素(OR=3.09，95％C.I：1.137～8.402)。而孕前进食奶量为妊娠期糖尿病的保护因素(OR=0.57，95％C.I：0.348～0.930)；孕后进食水果量也是妊娠期糖尿病的保护因素(OR=0.51，95％C.I：0.318～0.821)。3、多分类变量的剂量效应检测在对多分类变量进行单因素分析后，进一步运用EPI对其进行趋势χ~2检验，分析其剂量反应关系发现，孕前进食奶类量、孕后进食奶类量及孕后进食水果量在病例组和对照组间差异有显著性(P＜0.05)。随着进食奶类量和孕后进食水果量的增加，OR值随之减小，说明随着孕前后进食奶类量和孕后进食水果量的增多，妊娠期糖尿病发生的可能性越小。而孕前进食鱼虾量、孕前进食咖啡等饮料史和孕后睡眠情况在病例组和对照组间差异无显著性(P＞0.05)，但随着孕前进食鱼虾量、进食咖啡等饮料量的增加及孕后睡眠的改善，OR值有逐渐减小的趋势。4、妊娠期糖尿病影响因素的多因素分析在单因素分析的基础上，将P＜0.1的各类因素与妊娠期糖尿病的关系采用多因素Logistic逐步回归进行分析。最终孕前体重指数、糖尿病家族史、妊娠合并肥胖及孕后进食水果量4项因素进入模型。其中孕前体重指数、糖尿病家族史和妊娠合并肥胖是妊娠期糖尿病的危险因素(OR值分别为1.317，4.531，15.139；95％C.I分别为1.094～1.584，1.065～19.284，2.910～78.765)，而孕后进食水果量是妊娠期糖尿病的保护因素(OR=0.472，95％C.I：0.241～0.926)。讨论国内外许多学者对妊娠期糖尿病发病的影响因素进行了研究，认为糖尿病家族史、孕前体重指数(BMI)、初孕年龄、妊娠期糖尿病史、孕妇低出生体重、产科因素、种族因素、孕周及妊娠合并高血压、吸烟、家庭经济状况等可能与妊娠期糖尿病的发病有关，但有些影响因素作用还不确切。近年来，有学者研究发现，孕妇心理健康情况与妊娠期糖尿病的发生也可能存在一定的关系。但目前已知的妊娠期糖尿病的可能影响因素尚未经多因素分析验证，还不能确定其对妊娠期糖尿病发生的危险性。本研究发现，妊娠期糖尿病病例组与对照组的孕前体重指数、糖尿病家族史、妊娠合并肥胖的差异有显著性(P＜0.05)，这与许多学者的研究结果一致，但孕后进食水果量在病例组和对照组之间的统计学差异，目前尚缺乏相关的文献与之相比较。环境、年龄、经济、文化水平、饮食结构等协同作用引起肥胖，使孕妇孕前体重指数增大，而当孕前体重指数(BMI)大于24时，GDM的发生率明显增加。本次研究结果显示，孕前体重指数是妊娠期糖尿病的危险因素，(OR=1.304，95％C.I：1.102～1.544)，这与国内赵伟等人的研究结论相同。有研究显示，孕期肥胖组GDM发生率明显高于体重正常组(RR=18.0482；95％C.I：6.2437～52.1704)。本研究结果中显示，妊娠合并肥胖是妊娠期糖尿病的危险因素(OR=15.370，95％C.I：2.938～80.397)，妊娠合并肥胖孕妇患妊娠期糖尿病的机率是体重正常孕妇的15.37倍。这提示，妊娠合并肥胖可能为妊娠期糖尿病的重要危险因素。因此，人们可以在妊娠后通过饮食和运动等来控制体重，避免体重增长过快，以减少妊娠合并肥胖的发生，进而减少妊娠期糖尿病的发生。有糖尿病家族史者患妊娠期糖尿病的机会是无糖尿病家族史的1.55倍，一级亲属中糖尿病家族史升高到2.89倍。张眉花等前瞻性研究比较244例糖代谢异常孕妇及244例正常孕妇，有糖尿病家族史者分别为38.1％和17.6％(P＜0.001)，并提示一级亲属患有糖尿病或糖尿病亲属越多，孕妇越容易发生妊娠期糖尿病；如父母同时患有糖尿病，孕妇发生GDM的可能性比无家族史者增加9.3倍。本研究结果提示，糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危险因素(OR=5.651，95％C.I：1.329～24.117)，孕妇父母任何一方有糖尿病史会使孕妇发生妊娠期糖尿病的机率增加5.65倍。孕妇高脂肪、高饱和脂肪酸和低多不饱和脂肪酸饮食可能是GDM发病的外部原因之一。这与本次研究发现的妊娠糖尿病的一个保护性因素——孕后进食水果量结论相似。怀孕后进食水果的量越多，患妊娠期糖尿病的危险性越小(OR=0.442，95％C.I：0.225～0.871)。此结论目前尚缺乏相同文献与之比较、验证，但提示研究者们可通过宣传教育，增加孕妇进食水果的量或减少含高脂肪、高饱和脂肪酸和低多不饱和脂肪酸的食物，以减少妊娠期糖尿病的发生。结论本研究结果提示，妊娠合并肥胖、孕前体重指数及糖尿病家族史可能是妊娠期糖尿病的危险因素，孕后进食水果量可能是妊娠期糖尿病的保护因素。