研究背景和目的腰麻又称脊麻，是通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔，从而在一定的神经节段范围内阻断神经传导使病人不感到疼痛并且产生肌肉松弛的一种麻醉方法。自从Bier最早在1898年在德国实施了世界上第一例腰麻以来，腰麻技术不断更新和发展，目前腰麻已经是现代麻醉的重要部分，广泛应用于临床麻醉中。 腰麻的临床效果主要受阻滞范围的影响，许多并发症也和阻滞范围密切相关。阻滞范围不禁关系到腰麻成败而且与病人安危密切相关，如何控制腰麻的阻滞范围，一直是麻醉学者们密切关注的话题。腰麻的阻滞范围实际上是局麻药在蛛网膜下腔内扩散结果的临床表现。影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素有很多。一些因素已经明确会对局麻药在蛛网膜下腔的扩散产生显著影响；另外一些因素还未能证实对局麻药在蛛网膜下腔的影响。 已经有许多人研究了注药速度对局麻药在蛛网膜下腔分布的影响，但结论是不一致的，甚至互相矛盾。部分学者研究局麻药在蛛网膜下腔的流体动力学时发现，当注射速度改变时，会使局麻药在蛛网膜下腔的流体动力学状态发生改变，以较快的速度注射时，容易产生涡流，涡流使局麻药向前前进的距离减小，并易于弥散入脑脊液和被脑脊液稀释。多个研究者在体外模型中证实了这种现象，但由于体内影响局麻药扩散的因素很多，又无法直接观察到局麻药的扩散形式，要弄清注射速度对局麻药扩散的直接影响是非常困难的。相当多的人研究了注射速度对腰麻麻醉平面的影响。部分研究结果显示，注射速度对麻醉平面没有影响，不同的注药速度下的腰麻的麻醉平面没有显示出差异。更多的研究结果发现，较慢的注药速度(＜2ml/min)可能产生更高的麻醉平面。也有的研究结果显示，较慢的注药速度对最高麻醉平面没有影响，但麻醉起效较快，不过持续时间较短。有人观察了采用不同的腰麻针(Whitacre和Quincke)对局麻药的流体动力学的影响，发现，采用不同的腰麻针，相同的注药速度下，局麻药的流体动力学状态也有差别。Whitacre针相对于Quincke针来说，较大的注射速度情况下才会产生涡流。有人认为，慢速注药可能容易获得较高的单侧腰麻成功率。DietmarEnk和JorgMeyer的研究都发现，慢速注射易于获得单侧腰麻，他们认为，快速注药产生的喘流使得局麻药很快被稀释和混合，重力的影响被减弱，而慢速注药则因此使重力发挥更大的影响而产生单侧腰麻。Holman在体外模型中，使用不同的注射速度向蛛网膜下腔模型中注射染料，然后测定染料在模型中的浓度，发现比较慢的注药速度(2～4ml/min)，模型中的最高染料浓度非常高，而在较快的注药速度时(＞6ml/min)模型中的最高染料浓度则低许多。 在一些使用重比重药液研究注药速度对麻醉平面的影响的研究中，结果未能发现注药速度对麻醉平面产生影响。使用重比重的药液时，重力的影响可能太大而掩盖了其他因素的影响。许多研究者分析认为，很多研究依靠人工完成腰麻注射和注射的计时，其中的误差和偏倚都比较大，而且因为人工推药，推药的过程可能是非常不均匀的。虽然以较慢的速度注药，但可能注射时也产生了喘流，这些细微的差异可能会对最终结果产生影响。另外有人认为，如果注射速度的快慢差别不是很大的话，因为注射速度的不同而导致的麻醉效果的差别可能容易被掩饰或者不容易被察觉。以往的许多研究中，快慢注射速度的差异在2～10倍之间。近年来的研究中，越来越多的研究者使用微电脑泵控制注射速度以代替人工推药。微电脑泵输注在麻醉领域应用很多，良好的操控性和精确度可能对研究有很大帮助。有一些研究认为，马尾综合征和TNSs(一过性神经征候群)的发生可能和慢速注药产生的扩散不均有关。一些研究中，发现许多发生了马尾综合征和TNSs的病人并未见到穿刺损伤，这在实施了连续腰麻的病人尤为多些。Holman的解释是，这种现象和涡流有关，速度比较大时，药液以涡流的形式扩散，而且速度越大，涡流就越严重，药液被混合和稀释的机会就越高，而非常慢的速度则没有得到稀释和混合而在局部聚集，他们认为，当速度大于6ml/min时，药液就可以被充分混合而避免分布不均的发生。 研究目的 1观察不同的注药速度对腰麻阻滞平面和血流动力学的影响 2观察电脑泵注射腰麻药物的可行性。 3观察电脑泵注射药物与人工推药相比，在阻滞平面和血流动力学方面的差异以及是否具有一定的优势，如可控性更好等。 材料和方法 1.研究对象 收集2006年3～5月份在中山大学附属一院黄埔院区于腰硬麻下手术的病人为研究对象共38例，年龄16～60岁，ASA1～2级。随机分为3组，A组(人工推药组，推药时间根据个人操作习惯而定)，B1组(微泵9秒组，即设定电脑泵在9秒内完成注药)，B2组(微泵15秒组，即设定电脑泵在15秒内完成注药)。 2.腰硬联合麻醉的实施 病人入室后常规监测心电图、血压、脉搏氧饱和度，建立静脉通道，麻醉前15分钟快速预充林格氏液300ml。置病人于侧卧位，使用苏州碧迪公司的腰硬联合穿刺包(25GWhitacre)行腰硬联合穿刺。穿刺成功后，见清亮脑脊液流出，确定腰麻针已进入蛛网膜下腔。注入腰麻药，手工推药组按常规依据个人习惯和经验注入事先配好的局麻药，微泵组使用压力延长管将腰麻针与微泵按设计要求注射局麻药。并记录腰麻注射完成时间，手工组另外记录腰麻注射时间。 3.研究数据的观察和记录 腰硬完成后使用21G注射器针头沿腋中线使用针刺法以腰麻注药完成时间为起点，在腰麻注药完成后3min、5min、10min、15min、30min、60min、120min、180min、240min、360min时测定痛觉消失平面和痛觉减退平面。 以病人入室后5～10min内的血压和心率以及脉搏氧饱和度记为基础值，麻醉完成后测定麻醉平面并同步观察血压、心率、SPO2。 4.不良反应的判断与处理 血压低于基础值的30％或者收缩压低于90mmHg即为低血压，高于基础值的30％或者收缩压高于140mmHg即为高血压。心率低于50次/分为心动过缓。心率快于100次/分为心动过速。发生低血压静脉给予麻黄素5mg，可反复给予，直到血压恢复正常。心动过缓时给予阿托品0.25mg，可反复给予，直到心率恢复正常。记录恶心呕吐的发生，发生恶心呕吐时可给予枢丹8mg。寒颤发生时，给予静注20～30mg曲马多。记录其他不良反应的发生情况以及处理措施，病人恢复情况。 5术中镇静镇痛药物的使用 如果必要的话，可以在腰麻完成后31min时静注2mg咪唑安定给予镇静，整个麻醉过程中，不使用其他镇静镇痛药。 三统计学分析对计量资料以均数(-X±S)表示，统计学分析使用方差分析比较3组之间的差异。对3组病人的血流动力学资料以均数(-X±S)表示，统计学分析使用方差分析。病人一般资料如年龄、体重、身高以均数(-X±S)表示，统计学分析使用方差分析。所有数据的计算。统计分析均在计算机上用SPSS13.0软件处理。以P＜0.05为有统计学差异。(对麻醉平面的数值记录如下，T1～L5分别记录为1～17中相对应的数值，S1～S5统一记为18) 四结果共有38例病人进入了本研究，其中3例因为30min时麻醉平面低于T12而被踢出本研究(开始实施电脑泵注射腰麻药时，操作不够熟练，有漏药发生)。除此之外研究中所有病例均获得了满意的麻醉，手术和麻醉过程顺利，因平面达不到T12而被排除研究的3例病人通过硬外加药和给予静脉镇痛药等方法，也获得了满意的麻醉，顺利的进行了手术。所有手术出血均不超过200ml，补液不超过1500ml，所有手术均未输全血和其他血制品。有一例病人因麻醉后低血压而给予麻黄碱5mg，有4例病人有麻醉后寒战有3例经静脉给予30mg曲马多后寒颤消失，另外一例症状轻微，病人无诉不适，仅给予保暖等措施后寒战消失。其中有一例病人术后24小时内有头痛症状，平卧休息3天后好转，其余例病人中在麻醉后3天内未发现有相关并发症。 三组病人间年龄、身高、体重的差别没有统计学意义。手术时间和术前液体预充量的差别没有统计学意义。术前基础血压和心率的差别没有统计学意义。 三组病人在5min、10min、15min、30min、60min、120min时的血流动力学和麻醉平面的差异差别没有统计学意义。 三组病人麻醉中的最高平面有差异，A组(手工推药组)痛觉消失平面高于B1组(微泵9秒组)和B2组(微泵15秒组)；B1组(微泵9秒组)低于B2组(微泵15秒组)；A组(手工推药组)痛觉减退平面高于B1组(微泵9秒组)和B2组(微泵15秒组)；B1组(微泵9秒组)低于B2组(微泵15秒组)。 三组病人在180min、240min、360min的麻醉平面的差异差别没有统计学意义。 五结论1在较快的注射速度范围内，不同的注药速度会影响腰麻的最高平面，速度越慢，腰麻平面将越高。 2在相近的注射速度下，微泵推药与人工推药未表现出更多优势。 3电脑泵注射腰麻药物，尽管未表现出优势，但至少可以达到与人工推药相同的临床效果，可以获得满意的麻醉。在与注药速度有关的研究中，微泵注射仍然是一种有效的方法。 4在较为接近的注射速度下，注射速度不影响腰麻的起效时间以及麻醉的持续时间和腰麻的消退。 5在较为接近的注射速度下，注射速度不影响血流动力学状态。