目的大面积脑梗死通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中。大面积脑梗死占所有脑卒中病人的1%-10%,每年的发病率大约是10-20／100000,与其它类型的脑梗死患者相比,大面积脑梗死患者往往没有脑卒中的病史,而且女性比男性容易发生。更重要的一点是大面积脑梗死患者往往都比较年轻,而且其死亡率、致残率均较高。有文献报导单纯内科保守治疗其死亡率可高达80%[1]。目前内科主要的治疗方式有抗凝,溶栓,脱水,降纤,抗氧自由基,抗兴奋性氨基酸及减少兴奋性神经递质的释放等,但是其临床效果存在争论[2]。外科治疗主要有去骨瓣减压术。去骨瓣减压可以降低大面积的脑梗死的死亡率已经得到大多数人的认可。但是仍然有一下问题有待进一步的研究。1、去骨瓣减压术是否在促进神经功能恢复方面优于内科治疗；2、哪些临床特征或者影像学特点可以早期预测恶性的临床演变过程；3、手术时机的选择是否对病人的预后有影响及最佳手术时机的把握；4、年龄是不是一个手术的禁忌症；5、影响去骨瓣减压术后患者神经功能恢复的因素有哪些。我们通过研究大面积脑梗死患者的临床特点、影像学表现、辅助检查和临床疗效,探讨预测恶性临床演变过程的临床指标；分析接受内外科治疗患者短期预后的差异及哪些因素影响去骨瓣减压术的治疗效果。资料与方法第一部分、大面积脑梗死患者临床特点的初步分析1、回顾性分析了2005年5月-2011年8月间南方医院神经内科收治的出现脑疝表现的31例大面积脑梗死患者的临床表现、辅助检查、影像学表现及预后的特点。2、临床资料男15例,女16例,年龄35岁-82岁,平均年龄为60.7±8.6岁,其中高血压28例、糖尿病11例、高脂血症26例、冠心病14例、风湿性心脏病3例。31例患者均为急性起病,静息状态发病27例(占87.1%)；活动状态下发病4例(占12.9%)；首发症状为突发意识障碍者28例(占90.3%)；肢体无力16例(占51.6%)；言语不清17例(占54.8%)；头痛5例(占16.1%)；视物不清3例(占9.7%)。大部分患者都是在起病后48-72时候出现脑疝表现(占93.5%),出现凝视麻痹者29例(占93.5%)。3、实验室检查白细胞数目大于10×109者18例(占58.1%),起病后12小时收缩压大于180mmHg者25例(占80.6%)。4、影像学资料累及两支或两支以上血管者23例(占74.2%),所有患者的梗塞面积都在200cm3以上5、治疗方法其中有12例患者接受了去骨瓣减压手术,其余19例患者接受内科保守治疗。接受手术的患者死亡7例,内科保守治疗的患者死亡16例。第二部分内外科治疗大面积脑梗死患者的疗效初步分析1、回顾性分析了从2005年5月-2010年12月,在南方医院接受内科保守治疗与接受标准去骨瓣减压术的大面积脑梗死患者共56例,包括手术组26例和内科组30例。2、临床资料外科手术组中男12例,女14例,平均年龄为57.31±11.74岁,内科保守治疗组中男14例,女16例,平均年龄为62.30±11.78岁。3、影像学检查入院时均行头颅CT或MRI检查证实为大面积脑梗死,其中外科组中大脑中动脉供血区梗死者18例,大脑前+大脑中动脉供血区梗死者7例,大脑后+大脑中动脉供血区梗死1例,梗死位于右侧大脑半球者18例,左侧8例。内科治疗组中,大脑中动脉供血区梗死者21例,大脑前+大脑中动脉供血区梗死者9例,病变位于左侧大脑半球者13例,右侧17例。4、治疗方法26例患者接受手术治疗,死亡9例,其中12例发生的脑疝的患者为内科治疗后转入外科治疗,死亡7例。内科的治疗方法主要有脱水、抗炎、制酸、抗氧自由基、神经营养及亚低温等。30例接受内科治疗,死亡16例。5、病人的评估记录病人随访时(起病后9个月)的mRS评分,以明确患者的治疗效果,并将患者的治疗效果分为3个级别,mRS6分为死亡,mRS4-5分为预后差,mRS0-3分为预后良好。6、统计分析检查数据收集完毕后,经核查无误,输入数据库,用SPSS13.0进行统计分析。计量资料用均值±标准差表示,根据方差齐性情况选择t检验或t’检验,脑萎缩程度＞=19mm与小于19mm患者预后的比较采用非参数秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义,ICD与年龄之间采用线性回归分析。第三部分去骨瓣减压治疗大面积脑梗死疗效及影响手术效果因素的初步分析1、回顾性分析了从2005年5月-2010年12月,在南方医院神经外科接受去骨瓣减压术的恶性大脑中动脉脑梗死患者共26例,其中出现脑疝12例,死亡7例,未出现脑疝14例,死亡2例。2、临床资料男12例,女14例,年龄范围为35-75岁,平均年龄为57.31±11.74岁。其中为大脑中动脉供血区梗死者18例,大脑前+大脑中动脉供血区梗死者7例,大脑后+大脑中动脉供血区梗死1例,右侧恶性大脑中动脉脑梗死者18例,左侧8例。3、分组方法以60岁为界分析60岁以上(包含60)与60岁以下的患者死亡例数及总体预后差异。同时还分别以是否出现脑疝、和梗死面积的大小来分组,分析这些因素对手术的影响。4、影像学表现(见第二部分)5、治疗方法气管插管全麻后,采用额颞顶部大问号型切口,骨瓣直径至少为12cm。前方靠近正中矢状线,后方达顶结节,向下达颅中窝底部,必要时行内减压术,切除脑梗死后的坏死组织,再行硬脑膜扩大成型术。6、患者的评估分别记录患者术前、术后的中线移位情况、术前GCS评分及术后1周的GCS评分,同时记录患者随访过程中的(术后9个月)mRS评分,以明确患者的治疗效果,并将患者的治疗效果分为3个级别,mRS6分为死亡,mRS4-5分为预后差,mRS0-3分为预后良好。7、统计分析检查数据收集完毕后,经核查无误,输入数据库,用SPSS13.0进行统计分析。计量资料用均值±标准差表示,根据方差齐性情况选择t检验或t’检验,在年龄大于等于60岁与年龄小于60岁两组患者总体预后的比较、脑疝前与脑疝后手术的两组患者总体预后的比较及梗死体积大于等于250cm3与小于250cm3等三组患者预后的比较都选择非参数秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果1、脑血栓形成是大面积脑梗死的主要病因,有26例(83.8%)。31例脑疝患者均为急性起病,静息状态发病27例(87.1%)。2、首发症状为突发意识障碍者28例(90.3%),出现凝视麻痹者25例(80.6%)。3、白细胞数目大于10×109者18例(58.1%),起病后12小时收缩压大于180mmHg者25例(80.6%)。4、累及两支或两支以上血管者23例(74.2%)；大部分患者都是在起病后48-72时候出现脑疝表现(93.5%)；出现脑疝后进行手术的患者其死亡率为58.3%；所有患者的梗塞面积都在200cm3以上。5、经过去骨瓣减压治疗后大部分患者术后格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Come Scale,GCS)评分较术前明显改善(t=2.249,P=0.034)。6、在年龄小于60岁和年龄大于等于60岁的两组患者中其总体预后的差异无统计学意义(χ2=0.038,P=0.846),脑疝之前手术与脑疝之后手术的患者相比两组患者总体预后的差异有统计学意义(χ2=7.741,P=0.005),梗死体积大于等于250cm3与小于250cm3的患者相比,两组患者总体预后的差异有统计学意义(χ2=6.880,,P=0.009)。7、内外科组的死亡例数分别为16例与9例,但两组之间预后的差异没有统计学意义(χ2=2.975,P=0.085)。当梗死面积大于200cm3时,外科组患者的预后优于内科组(χ2=6.474,P=0.011)。脑萎缩程度≥19mm与<19mm的患者比较,前者的死亡率高,总体预后差(χ2=5.430,P=0.020)。手术组患者中出现脑疝与未出现脑疝者相比,前者的死亡率高,总体预后较差(χ2=7.741,P=0.005)。7、当梗死灶不连续、梗死灶的形状不是类椭圆型及累及的层数较多时,传统测量方法测量的面积值误差较大。结论(1)以意识障碍起病,起病后意识状况进行性变差,出现凝视麻痹,且梗塞面积在200cm3以上的患者一般都会形成恶性的脑肿胀,最终形成脑疝。(2)脑疝的形成时间一般在起病后48-72h。在出现脑疝之前接受去骨瓣减压手术能提高恶性大脑中动脉脑梗死患者的生存率及生存质量。(3)梗死体积大于等于250cm3者疗效较差,当梗死面积大于200cm3时,外科治疗在改善患者短期预后方面的效果优于内科治疗。(4)年龄是影响患者预后的因素,但是年龄可能不是手术禁忌证。(5)相同梗死面积的患者,脑萎缩程度大的患者预后相对较差。要注意传统测量方法测量面积时引起误差较大的三种情况。