论文部分内容阅读
背景与目的:脑卒中作为常见的神经科重症,因致残率、致死率、发生率高,受到社会广泛关注。据全球疾病负担报告统计,脑卒中已成为全球致死率第二的疾病,导致患者残疾的首要原因。其中以缺血性脑卒中为主,约占所有脑卒中患者的85%。缺血性脑卒中因脑组织灌注不足、供血血管闭塞,导致神经细胞缺血坏死、凋亡,从而出现相应神经功能缺损,如瘫痪、失语、感觉障碍、意识障碍、共济失调等。安全、有效、快速开通闭塞血管,恢复脑组织血流灌注是治疗缺血性脑卒中关键所在。静脉溶栓是急性缺血性脑卒中的经典治疗方式,它能在4.5小时以内开通闭塞血管,达到再灌注治疗的目的。由于治疗时间窗狭窄、血管开通率较低、出血风险高等特点存在,所以需要探索有效性更高、安全性更好的治疗方案。2015年以来血管内治疗已被多项前瞻性随机对照研究证实并推荐为急性缺血性脑卒中的首选治疗方案。由于这些RCT研究主要研究对象为前循环近端大血管(颈内动脉及大脑中动脉M1段)闭塞引起的急性缺血性脑卒中,M2段闭塞则并未被探讨。大脑中动脉M2段是大脑中动脉的重要分支和组成部分,起自M1段分叉部,终止于岛叶环状沟,向后发出M3段(岛盖段)与M4段(皮层段)。M2段闭塞也会导致严重临床症状、甚至死亡。由于目前急性M2段闭塞性缺血性脑卒中血管内治疗的研究相对较少,且没有大型前瞻性RCT研究发表,因此大脑中动脉M2段闭塞是否行血管内治疗尚不明确。有研究认为M2段及其远端血管管径细、管壁薄、走形扭曲、变异较多,因此血管内治疗风险大,不推荐血管内治疗,也有研究认为急性M2段闭塞性缺血性脑卒中血管内治疗是安全、有效的。因此本研究目的在于探讨急性大脑中动脉M2段闭塞性缺血性脑卒中血管内治疗的有效性及安全性。方法:回顾性分析2013年9月至2018年7月包括我院在内全国19家高级卒中中心收治的103例急性大脑中动脉M2段闭塞性缺血性脑卒中患者的病历资料。所有患者均为发病至治疗时间小于6小时,且经CTA、MRA或DSA明确的急性大脑中动脉M2段缺血性脑卒中。依据治疗方法将入选患者分为血管内治疗组(65例)和非血管内治疗组(38例)。观察两组患者基线资料情况。观察血管内治疗组血管再通率、48 h急性再闭塞率及血管穿孔率,同时对比两组患者90天改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)评分、死亡率、蛛网膜下腔出血及症状性颅内出血发生率。并按照年龄、性别、发病至治疗时间、是否静脉溶栓、TOAST卒中分型、发病时基线NHISS评分、取栓次数、ASTIN/SIR评分进行分组,观察各亚组中,血管内治疗组与非血管内治疗组患者90天mRS评分情况。结果:1.血管内治疗组与非血管内治疗组患者的年龄、性别、既往健康状况(高血压、高血脂、糖尿病、房颤、TIA、卒中史、吸烟、饮酒)、NHISS评分、ASPECT评分、TOAST分型、是否静脉溶栓、发病至治疗时间等基线资料均无显著差异(P>0.05)。2.血管内治疗组患者中57例血管再通良好,血管再通率为87.7%,48 h内血管急性再闭塞率为7.7%,动脉穿孔发生率为1.5%。3.有效性观察结果:血管内治疗组与非血管内治疗组患者90天神经功能良好(mRS≤2)预后率为分别为:64.6%vs 47.4%,比较结果无明显统计学差异(Z=﹣1.704,P=0.088)。两组患者90天全因死亡率分别为:12.3%vs 18.4%,组间对比无明显区别(Z=0.822,P=0.365)。4.安全性观察结果:65例血管内治疗组患者中8例出现症状性颅内出血,38例非血管内治疗组中出现症状性颅内出血患者数为5例,其发生率对比无统计学差异(12.3%vs 13.2%,P=1.000)。两组患者蛛网膜下腔出血发生率类似(3.1%vs 2.6%,P=0.109)。5.亚组分析结果:对于发病至治疗时间<4小时组,血管内治疗组在90天功能良好预后率上优于非血管内治疗组(OR=0.343,95%CI:0.134~0.877,P=0.023)。对于r-tPA溶栓组,静脉溶栓后桥接血管内治疗对比溶栓后未给予血管内治疗患者90天神经功能预后更佳(OR:0.043,95%CI:0.056~0.998,P=0.043)。对于NHISS评分在11~20范围内的患者,血管内治疗相较非血管内治疗更有效(OR:1.667,95%CI:0.333~0.510,P=0.002)。对于侧支循环较好的患者(ASTIN/SIR>2级),在治疗有效性上更加倾向于血管内治疗(OR:0.241,95%CI:0.074~0.780,P=0.014)。对于1次性取栓成功的患者,血管内治疗对比非血管内治疗更有效(OR:0.318,95%CI:0.127~0.794,P=0.013)。其余分组中,两种治疗方式对患者90天神经功能预后影响差别不大(P>0.05)。结论:急性大脑中动脉M2段闭塞性缺血性脑卒中患者行血管内治疗与非血管内治疗的有效性与安全性差异无统计学意义,但在有效性上血管内治疗组存在更优倾向,并有着和M1段类似的临床良好预后率与血管再通率。而对于以下情况:(1)发病时间短(OTT<4小时);(2)神经功能缺损较重(10<NHISS≤20);(3)静脉溶栓桥接血管内治疗;(4)侧支循环较好(ASTIN/SIR>2级);(5)一次取栓成功的急性大脑中动脉M2段缺血性脑卒中患者而言,血管内治疗较非血管内治疗更有效。