伴随着中国医疗改革进程的推进,医疗服务领域出现了一系列令人担忧的现象。这些现象集中体现为人们普遍关心的“看病难”、“看病贵”和“看不起病”的问题。面对这种问题,医疗改革在实践中陷入了“政府管制与市场化改革的两难境地”;在理论上出现了无休止的“不完全市场与无效率的政府管制之争”。可见,在医疗服务领域,如何重构政府医疗管制模式及其制度体系,更好地界定政府管制的作用范围,实现政府与市场的有机结合,仍然是值得深入研究和进一步思考的重要理论与现实问题。本文在吸收和借鉴前人研究成果的基础上,把研究的范围定格在医疗服务领域(狭义医疗卫生)的政府管制模式重构问题上,并坚持从一般到特殊,从理论到实践的基本分析思路,运用规范分析与实证分析相结合、理论构筑与理论应用相结合的基本分析方法,始终以医疗服务领域为什么以及如何改革和重构政府管制模式为主题展开研究。力图形成一个较为完整的医疗管制模式改革与重构理论框架,为中国医疗管制模式改革提供理论和政策参考。本文的基本内容和逻辑结构(见第1章中的图1-4),除了第1章(绪论)和第8章(结论、问题与前瞻)外,由四部分构成。各部分的研究主题如下:第一部分:基本理论与分析框架(第2章)。本部分的研究主题是:在对主流管制理论和实践进行回顾与反思的基础上,借助新制度经济学的产权理论和“公共领域”范畴,形成一个有关政府管制模式重构问题的一般性理论假说和基本分析框架,即:“公共领域管制”假说和“范围界定—方式选择—机制设计”分析框架,为本文研究医疗服务领域的政府管制模式重构问题,奠定理论基础。第二部分:政府医疗管制模式重构的规范分析(第3章与第4章)。本部分的研究主题是:运用上述一般性理论假说和基本分析框架,首先分析医疗市场中的各种公共领域,界定政府医疗管制的范围与边界,探讨政府医疗管制模式的管制方式组合,解答医疗服务领域“为什么需要政府管制”和政府医疗管制“管什么”的问题;然后对医疗服务领域的政府管制机制进行设计,探讨政府医疗管制所应具备的制度体系架构,解答医疗服务领域的政府管制“怎么管”的问题。通过上述两个方面的分析,最终形成本文有关政府医疗管制模式重构的规范性理论框架。第三部分:国际视角:实证分析与理论检验(第5章)。本部分的研究主题是:考察典型国家医疗管制模式改革与重构的实践过程,探讨其医疗管制模式改革与重构的特点和发展趋势。为本文探索中国医疗管制模式及其制度体系重构提供经验性参考,同时也对本文的规范性理论进行实证检验。第四部分:中国视角:实证分析与改革探索(第6章与第7章)。本部分的主题是:运用本文的基本理论并结合典型国家医疗管制模式改革的经验,考察中国现行医疗管制模式存在的问题及其成因,探索中国医疗管制模式改革与重构的基本目标和基本路径。基本内容和结构安排如下:第1章,绪论。包括相关概念和研究范围界定、相关文献综述、研究主题、研究思路与方法以及逻辑结构安排等内容。第2章,管制模式重构:理论与实践的回顾与反思。本章在对主流管制理论和实践进行回顾与反思的基础上,借助新制度经济学的产权理论和“公共领域”范畴形成了一个有关政府管制模式重构的一般性理论假说和基本分析框架,即:“公共领域管制”假说和“范围界定—方式选择—机制设计”分析框架(见第2章的图2-4)。其主要内容和观点是:(1)“公共领域管制”假说。“公共领域”是指产权没有得到界定,因而使市场机制无法发挥作用的领域。“公共领域”范畴是解释各种市场失灵和政府管制边界的一致性理论基础,也是管制模式重构中管制方式选择和管制机制设计的重要依据。“公共领域”的范围与边界决定了政府管制的范围与边界。理解管制模式重构的基本逻辑是:产权清晰——非公共领域——放松(或取消)管制;产权不清(模糊)——公共领域——强化或重构管制。(2)政府管制模式重构:“范围界定—方式选择—机制设计”分析框架。本文将“公共领域”区分为“非公共领域”(私人领域)、“不确定性公共领域”和“确定性公共领域”三类。“非公共领域”是指产权得以明确界定的领域,也即私人领域;“不确定性公共领域”是指因种种原因而有可能使产权模糊的领域;“确定性公共领域”是指在现有技术与环境条件下,产权无论如何也无法得以界定的领域。相应地,通过分析认为,针对不同的“公共领域”,可分别选择不同的管制方式及相应的管制机制,以重构管制模式及其制度体系。分析政府管制模式重构的基本逻辑是:首先要确定政府管制的范围和管制方式选择的依据(公共领域),然后根据管制方式的特点对管制方式进行选择;最后选择或设计与管制方式相对应的具体管制机制。第3章,医疗管制模式重构:管制范围界定与管制方式选择。本章研究的主要任务是:通过分析医疗市场中的各种公共领域,界定政府医疗管制的范围;进而探讨政府医疗管制模式所应具有的管制方式组合。得出基本结论是:医疗市场是一个“非公共领域”、“不确定性公共领域”和“确定性公共领域”同时并存的特殊市场;相应地,医疗市场的政府管制模式应当是一种由直接经济性医疗管制方式以外的各种间接经济性医疗管制方式和社会性医疗管制方式共同组成的有机整体,是一种政府与市场有机结合的“管制—竞争”型模式(见第3章的图3-5)。本章的主要内容和基本观点包括:(1)医疗市场中的非公共领域是直接经济性医疗管制放松的重要依据。医疗服务的私人产品性质决定了医疗市场中“非公共领域”的存在。“非公共领域”是医疗市场竞争的基础。医疗市场的有效竞争在一定程度上有利于医疗信息传递和医疗机构信誉的确立,具有抑制诱导需求行为、促进医疗服务水平与质量提高的作用。而医疗服务的政府直接供给和直接价格与准入管制却往往会导致行政性垄断和价格机制僵化,从而抑制市场竞争,造成医疗服务供给不足、效率低下。更为重要的是,通过运用一个由价格和准入同时构成的二元管制机制模型对直接经济性医疗管制机制所进行分析表明,医疗市场的直接价格与准入管制机制具有不稳定性,不仅难以消除医疗市场的逆向选择和诱导需求行为,而且还有可能强化这种不良行为,造成社会福利损失。因此,针对医疗市场的直接经济性管制应当放松甚至取消。(2)在一定条件下,医疗市场中的“不确定性公共领域”可以通过间接管制方式(包括间接经济性和间接社会性管制方式)得以治理。直接经济管制的放松并不意味着医疗市场不需要政府管制。在医疗市场中,由于垄断、信息不对称等问题的存在,有可能发生的滥用市场势力行为、不完全契约风险(如医患纠纷)和道德风险行为(如诱导需求)等。这将导致“不确定性公共领域”的产生。考虑到间接管制方式既具有规范医疗市场准入,约束医疗服务行为,又有不直接干预微观医疗服务活动,能够保证市场有效竞争,维护市场秩序的特点。因此,在产权的界定成本和司法诉讼成本等交易成本较低的情况下,这种“不确定性公共领域”可以通过以法律制度为基础的间接管制方式加以克服和消除。但是,在产权的界定成本和司法诉讼成本等交易成本较高的情况下,这种“不确定性公共领域”就不再具有“不确定”的性质,而是“确定性公共领域”。这是单纯的间接管制方式所难以消除的。还需要选择其他管制方式来补充间接管制方式的不足,以治理这种公共领域。(3)医疗市场中的“确定性公共领域”是直接社会性管制的重要依据。在信息收集成本和司法诉讼成本等交易成本很高的情况下,医疗市场中的一些“不确定性公共领域”实质上就是一种“确定性公共领域”。更为重要的是,由于医疗服务的外部性、疾病风险的不确定性以及医疗服务的公平和普遍服务要求等社会问题的存在,使得医疗市场中还存在着“确定性公共领域”。对于这种“确定性公共领域”,间接管制方式也是无能为力的,需要通过政府直接管制才能消除。然而,直接管制方式中的直接经济性管制又存在一系列弊端。而其中的直接社会性管制则具有“针对社会性问题而不是纯粹经济问题”、“直接消除社会所不希望发生的事情”等特点。因此,对于医疗市场中的“确定性公共领域”,应当选择直接社会性管制方式。概而言之,医疗市场的政府管制模式应当是一种由直接经济管制方式以外的其他各种间接管制方式和直接社会性管制方式同时并存且协调配合的有机整体,是一种“管制—竞争”模式。第4章,医疗管制模式重构:机制设计与制度体系分析。本章研究主题是:对医疗市场的政府管制机制进行设计,并分析政府医疗管制所应具备的制度体系和制度构成。得出的基本结论是:“管制—竞争”型医疗管制模式的制度体系,应当是由一系列间接性医疗管制机制和直接社会性医疗管制机制共同构成的有机整体(见第4章的图4-8)。这些管制机制主要包括:①基于标尺竞争模型的医疗价格间接管制机制;②按疾病诊断分类定额预付费机制(DRGs-PPS);③较高水平的间接准入管制机制;④以顾客满意度指数模型为核心内容的医疗质量评估与监督机制;⑤医疗信息强制性公开机制;⑥强制性医疗保险制度和疾病风险分担机制;⑦完善的医疗救助制度和⑧医疗服务守门人制度等。本章的主要分析方法和观点包括:(1)运用一个委托代理契约模型,分析了医疗价格与费用契约机制及其作用特点和构成条件。得出结论认为,医疗价格与费用控制机制发挥作用的决定性因素是委托人(患者、保险机构或政府)与代理人(医疗机构)之间的信息对称程度和付费机制的激励强度。由此,本文观点是:医疗保险组织和医疗付费方式在价格与费用控制中的应发挥重要作用,医保机构与医疗机构之间的价格与费用合约可以是医疗价格间接管制的参照依据;按疾病诊断分类定额预付制度(DRGs-PPS)是医疗付费机制的最佳选择。(2)基于标尺竞争原理,设计了一个基于标尺竞争模型的间接价格管制机制。这个间接价格管制机制的形成过程可以概括性地表述为:首先,各医疗保险机构可以根据标尺竞争原理并结合DRGs-PPS付费制度,设计医疗价格或医疗费用支付合约,并选择其中相对最优的价格或费用水平与各医疗机构签约;然后,管制机构再根据标尺竞争原理,在保险机构与医疗机构所签订的各种价格与费用支付合约中,选择相对最优的价格与费用支付合约作为价格或费用管制标尺;最后再以此价格或费用管制标尺为依据,对医疗市场实施间接价格或费用管制(见第4章的图4-1)。(3)在分析医疗市场间接准入管制机制作用机理的基础上,建立了一个简单的数学模型,探讨了如何确立医疗市场适度间接准入管制机制的基本准则。得出的演绎性结论是:价格弹性较小的医疗服务需要较高的间接准入管制水平;价格弹性较高的医疗服务产品需要较低的准入管制水平;价格弹性相对适中的医疗服务产品需要适度的准入管制水平。但是,由于大部分医疗服务产品的价格弹性比较低。所以本文的观点是,对于医疗市场应当设计和适用较高水平的间接准入管制,需要制订较高水平的服务质量标准、执业资格标准和技术与设备准入标准等间接准入管制机制。(4)在社会性管制机制的选择与设计问题上,本文首先运用一个混合策略博弈模型分析和探讨了实施医疗服务质量监督管理的必要性及医疗质量监督机制的构成条件,确立了一个以顾客满意度为核心内容的医疗质量评价指数模型。主要观点是:单靠经济激励难以完全消除质量违规行为;管制机构的惩罚力度对于服务机构具有威慑作用。因此,医疗服务质量必须由强力的质量监管才能得以保证。同时,管制机构必须降低管制实施的成本、提高管制效率和管制透明度。但是,不论管制机构采取何种惩罚措施,只要服务机构违约的概率不为零,也不能完全克服医疗机构的违约行为。因此,要完全杜绝质量违约行为,还必须加强行业自律,形成促使医疗机构自我进行质量管理与控制的有效机制。其次,在分析医疗信息披露与传递机制的作用机理及其作用方式的基础上,阐述了医疗信息披露与传递机制的局限性;分析了强制性医疗信息公开机制的必要性,探讨了完善的医疗信息强制性公开机制所应具有的制度内容。最后,在分别分析医疗保险制度与疾病风险分担机制、医疗救助制度和医疗服务守门人制度等制度机制的作用机理的基础上,分别探讨这些制度机制所应具备的主要内容及其实现途径。第5章,医疗管制模式重构:典型国家的实证分析。本章分析的主要内容是:对政府主导型(英国)、市场主导型(美国)和政府与市场结合型(德国)这三种典型医疗管制模式的改革成因和具体措施进行实证考察,概括其特点和共同发展趋势。其基本结论是:尽管各国国情互不相同,改革所面临的主要问题各有侧重,其医疗服务体系和政府管制的初始模式也存在差异,但是,它们的医疗管制改革都具有一个共同的发展趋势,那就是:都试图通过放松直接行政性经济管制,强化或优化间接经济管制和社会性管制,通过管制改革与重构来有效地融合“有形之手”和“无形之手”的力量,将政府管制机制和市场竞争机制更有机地结合起来,构建一种“管制—竞争”模式。第6章,医疗管制模式重构:中国的问题分析。本章在考察和分析中国医疗管制改革进程及其特点的基础上,重点分析中国现行医疗管制模式存在的问题。主要观点是:中国的医疗管制改革是从计划经济时期的全面行政性直接经济管制模式向市场经济下的现代医疗管制模式的转变过程,这一过程无疑应当是一种管制放松与重构同时并进的过程。但是,中国的医疗改革只偏重于放松管制而没有注重管制的重构。从而使得中国医疗管制模式仍然存在很多弊端。这些弊端包括直接经济管制“越位”与“错位”,而间接经济管制和社会性管制“缺位”,相应的管制体制也不完善。这些弊端是导致中国医疗市场中出现一系列更为严重问题的总根源。第7章,中国医疗管制模式重构的路径选择。本章的主题是分析和探索中国医疗管制模式重构的基本路径。基本观点是:中国医疗管制模式改革与重构的最终目标应当是构建“管制—竞争”型模式。中国医疗管制模式改革与重构的基本思路是:(1)进一步放松直接经济管制,促进医疗市场有效竞争。具体措施主要包括:①改革现有医院“混业”经营模式为“纯业”经营模式,实施“分类供给、分别管制”。即对于整个医疗卫生行业按照产业分类或产品属性,使医疗服务与公共卫生和公共预防等分离出来,分别设立相应的医疗机构或医院,界定其业务范围和服务供给模式,分别形成不同的市场;同时,对不同的市场采取不同的管制模式:对于分离出的医疗服务市场,逐步建立“管制—竞争”模式;对于像公共卫生服务这类纯公共产品行业和其他准公共产品行业,实施政府主导型管制模式。②深化公立医院产权改革,建立规范的医院治理结构,形成医疗市场竞争主体。③取消扭曲性直接定价管制,消除政策性和制度性进入壁垒。同时实施不对称管制,打破公立医院垄断,创造市场公平竞争环境等。(2)强化和优化间接经济管制和社会性管制,保证医疗市场的效率与公平。主要措施是:①强化医疗管制立法,构建完备的医疗管制法律制度体系,为政府实施间接管制提供法律基础。②完善和优化间接经济管制。包括建立基于标尺竞争模型的医疗价格间接管制机制并实施较为严格的间接准入管制。③强化社会性管制。包括建立以顾客满意度指数模型为核心的医疗质量评估与监督机制;建立医疗信息强制性公开机制;完善社会医疗保险制度和疾病风险分担机制;建立和完善的医疗救助制度;以社区医院为基础构建医疗服务“守门人”制度等。(3)深化医疗管制体制改革,规范政府管制行为,提高政府医疗管制的有效性。包括建立独立的医疗管制机构、设计医疗管制机构的激励约束机制等。