背景强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis, AS)是一种可侵犯中轴关节的慢性进展性风湿性疾病,主要侵犯中轴关节,导致疼痛、晨僵,并可渐进发展到关节强直。目前尚无根治AS的药物,目前主要治疗方式：功能锻炼结合NSAIDs、 DMARDs、生物制剂和激素等治疗。临床上多采用NSAIDs联合DMARDs治疗AS,但因为服药时间较长,同时存在较多的副作用,往往降低患者的依赖性。近年来生物制剂的应用给AS的治疗带来里程碑式的革命,疗效快,但远期的疗效和副作用仍有待更多的试验进行观察,同时因价格贵也限制其广泛的应用。长期的治疗给患者及其家庭带来巨大的精神和经济压力。中医积累了许多治疗痹证的有效疗法和方药,大量临床试验报告中医药治疗AS有较好的疗效,如在中医证型、辨证论治、专方专药、自拟方剂、中成药等具有一定的优势,以及在针灸、推拿、熏蒸等方面有着良好的辅助作用。但由于中医药临床研究尚欠规范,近似的和重复的研究较多,科研设计欠严密,缺乏大样本多中心的随机对照、双盲研究,结论的真实性难以得到现代医学的公认,也难以推广。循证医学方法学的兴起给中医药临床研究带来了机遇和挑战。在缺少大规模临床随机对照研究的情况下,循证医学的发展为临床争议问题的解决提供了良好的途径,通过系统、全面地收集全世界所有已发表和未发表的临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量分析,得出综合可靠的结论。循证医学Meta分析的相关研究已经在治疗、预防、病因、危害、预后、诊断、经济学分析等多个领域内开展运用,因系统综述或Meta分析的可靠性最高,位于美国纽约州立大学Downstate Medical Center推出“证据金字塔”的顶端。近年来,越来越多的中医药临床工作者在研究过程中应用随机对照的方法观察、研究和比较了中西医治疗AS的临床效果,并发表了大量的文献,但目前评价治疗性文献的系统评价甚少。本研究的目的在于应用系统评价方法,评价中西医结合治疗AS的疗效,为中医药应用于治疗AS提供证据。目的对中西医结合治疗强直性脊柱炎的疗效及安全性进行客观评价,为中西医结合治疗强直性脊柱炎的优化方案提供循证支持。方法纳入和排除标准纳入标准①随机对照研究(randomized controlled trial,RCT),无论是否采用盲法；②诊断标准：符合AS诊断标准(国际或国内公认的诊断标准)；③干预措施：对照组采用西药治疗,治疗组在此基础上加用中医药治疗；④结局指标：总有效率(结合国外或国内公认的疗效评价标准)、Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(diseas activity index,BASDAI)、Bath强直性脊柱炎功能指数(functionality index,BASFI)、Bath强直性脊柱炎综合指数(global score,BAS-G)、不良事件(adverse events)、中轴功能(晨僵时间、枕墙距、颌柄距、胸廓活动度、Schober试验,指地距)、炎性指标(血沉、C反应蛋白)。排除标准①试验为非随机对照试验；②重复发表的文献；③综述性文献；④数据不完整,或无法联系作者核实。检索策略检索词英文检索词：采用ankylosing spondylitis为主题词,并与Bi Syndrome,Wang Bi, herb, Chinese medicine, acupuncture, manipulation,herbal steaming, Sacroiliac joint injection,Randomized, Controlled Trial等关键词进行布尔逻辑搭配。中文检索词以“强直性脊柱炎”、“脊柱炎、强直性”为主题词,并与“痹证”、“旭痹”、“中医”、“中药”、“中西医结合”、“随机对照”、“针灸”、“推拿”、“中药熏蒸”、“骶髂关节注射”等关键词进行布尔逻辑搭配检索。电子检索外文数据库：PUBMED, EMBASE-ASP. Cochrane Library、OVID. Springer-link;中文数据库中国知识资源总库(CNKI)、万方学术期刊数据库、维普中文期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统(CBM)；中国生物医学期刊网引文数据库(CMCI/CMCC整合版)。以上数据库的检索时间均从建库截至2012年1月。研究质量评价资料提取由两位作者独立阅读文献题目,再阅读相关文献摘要,如为随机对照试验则阅读全文,分类评价纳入标准的文献,两位作者对纳入文献进行交叉核对,遇到不同意见讨论解决或请第三位作者评价以决定是否纳入。证据质量评价按照Cochrane系统评价员手册5.0版的文献评价标准对纳入研究的方法学质量进行评价,其主要内容包括随机方法、隐藏分组、盲法、利益相关导致的偏倚等。资料分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1软件统计分析数据,由双人交叉录入。连续变量资料采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)为疗效分析统计量,以95%CI表示。根据可能出现异质性的因素进行亚组分析。当试验结果出现显著的异质性(P≤0.1,I2≥50%)时,则使用随机效应模型,反之则采用固定效应模型。用漏斗图来显示文献潜在的偏倚。结果共检索出1632篇文献,最后纳入35篇中药联合西药治疗强直性脊柱炎的随机对照研究。那纳入的临床研究文献的方法学质量普遍较低。中西医结合治疗AS总有效率的Meta分析中西医结合与NSAIDs对比：共纳入3个研究,197例患者,各研究结果间具有同质性(P=0.47,,2=0%),采用固定效应模型进行合并分析。结果显示：结合组的总有效率要优于NSAIDs组,差异有统计学意义[OR=4.98,95%CI(1.75,14.18)]。中西医结合与SASP对比：共纳入16个研究,共1439例患者。各研究结果间具有同质性(P=0.89,I2=O%),采用固定效应模型进行合并分析,结果显示：结合组的总有效率要优于SPSA组,差异有统计学意义[OR=3.95,95%CI(2.81,5.56)]。中西医结合与MTX的对比：共纳入4个研究,共332例患者。各研究间同质性可接受(P=0.13,,2=48%),故采用固定效应模型进行合并分析。结果显示：结合组的总有效率要优于MTX组,差异有统计学意义[OR=4.86,95%CI(2.36,10.00)]。中西医结合与甲氨蝶呤(MTX)+柳氮磺吡啶(SASP)的对比：共纳入5个研究,共316例患者。各研究间同质性较好(P=0.67,I2=0%),故采用固定效应模型进行合并分析。结果显示：结合组的总有效率要优于MTX+SPSA组,差异有统计学意义[OR=3.63,95%CI(1.71,7.71)]。Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)：共纳入6个研究,共745例患者。各研究间存在异质性(P<0.1,I2=92%)采用随机效应模型进行合并分析。结果显示：结合组有利于改善BASDAI指数,差异有统计学意义[MD=-0.95,95%CI(-1.75,-0.15)]。Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI):共纳入5个研究,共693例。各研究间存在异质性(P<0.01,I2=96%),故采用随机效应模型进行合并分析。结果显示：结合组有利于改善BASFI指数,差异有统计学意义[MD=-2.18,95%CI(-3.04,-1.31)]。Bath强直性脊柱炎综合指数(BAS-G)：共纳入2个研究,各研究间存在异质性(P=0.01,I2=83%),故采用随机效应模型进行合并分析。结果显示：结合组有利于改善BAS-G指数,差异有统计学意义[MD=-1.10,95%CI(-1.96,-0.24)]。中西医结合治疗对AS患者中轴功能改善的Meta分析晨僵时间：共纳入12个研究,共1071例患者。Meta分析显示,各研究间具有较大的异质性(P<0.01,I2=94%),采用随机效应模型进行合并分析。结果显示：结合组有利于晨僵时间的改善,差异具有统计学意义[MD=-6.01,95%CI(-8.95,-3.08)]。枕墙距：共纳入9个研究,共803例患者。Meta分析显示,各研究间具的异质性可接受(P=0.07,I2=45%),采用固定效应模型进行合并分析。结果显示：结合组有利于AS患者枕墙距的改善,差异具有统计学意义[MD=-0.41,95%CI(-0.61,-0.21)]。胸廓活动度：共纳入11个研究,共961例患者。Meta分析显示,各研究间具有较大的异质性(P<0.01,I2=89%),采用随机效应模型进行合并分析。结果显示：结合组与西药组相比,有利于AS患者胸廓活动度的改善,差异具有统计学意义[MD=0.67,95%CI(0.32,1.02)]。Schober试验：共纳入13个研究,共1136例患者。Meta分析显示,各研究间具有较大的异质性(P<0.1,I2=84%),采用随机效应模型进行合并分析。结果显示：结合组与西药组相比,有利于AS患者Schober试验的改善,差异具有统计学意义[MD=0.68,95%CI(0.40,0.97)]。指地距：共纳入7个研究,共546例患者。Meta分析显示,各研究间具有同质性(P=0.10,I2=44%),采用固定效应模型进行合并分析。结果显示：结合组有利于AS患者枕墙距的改善,差异具有统计学意义[MD=-2.63,95%CI(-3.84,-1.43)]。中西医结合治疗对ESR、CRP的改善具有潜在的优势。对ESR的改善亚组10个研究,共971例患者Meta分析显示,各研究间有异质性(P=0.03,I2=52%),采用随机效应模型进行合并分析。结果显示：结合组与西药组相比,有利于降低ESR,差异具有统计学意义[MD=-6.67,95%CI(-8.99,-4.35)]。亚组4个研究,共277例患者。Meta分析显示,各研究间具同质性(P=0.93,I2=0),采用固定效应模型进行合并分析。结果显示：结合组与西药组相比,差异无统计学意义[MD=-0.26,95%CI(-3.22,2.59)]。对CRP的改善亚组10个研究,共971例患者。Meta分析显示,各研究间具有较大的异质性(P<0.001,I2=82%),采用固定效应模型进行合并分析。结果显示：结合组与西药组相比,有利于降低CRP,差异具有统计学意义[MD=-4.70,95%CI(-6.16,-3.24)]。亚组4个研究,共277例患者。Meta分析显示,各研究间具有较大的异质性(P=0.001,I2=81%),采用随机效应模型进行合并分析。结果显示：结合组与西药组相比,有利降低CRP,差异具有统计学意义[MD=-2.56,95%CI(-4.86,-0.27)]。中西医结合组的不良事件的发生率要低于西药组。在胃肠道副作用、肝损害等不良事件的发生率上,中西医结合组要低于西药组,但在肾损害、骨髓抑制、皮肤过敏等不良事件发生率与西药组无差异。结论1、中西医结合总有效率要优于非甾体类药物及传统的改善病情抗风湿药,对Bath强直性脊柱炎疾病活动指数、Bath强直性脊柱炎功能指数、Bath强直性脊柱炎综合指数、中轴关节的功能的改善及降低ESR、CRP具有潜在的优势。中西医结合组的不良事件的发生率要低于西药组。2、循证医学科研方法学对所收集的近三十年来的随机对照文献中可以看出,目前的临床研究与规范的要求目标尚存在差距,尤其体现在方法学及治疗方案上。亟需高质量的临床试验研究进一步验证中西医结合强直性脊柱炎的临床疗效和安全性.。