背景:锯齿状病变(serrated lesions,SL)是近二十年来逐渐被认识的一系列相关病变,这些病变以腺体具有锯齿状组织学形态为特征。目前国内外关于锯齿状病变的研究主要集中在结直肠。已知的结直肠锯齿状病变呈一个连续的谱系,具有明显的异质性和特殊的分子改变,约有10%～15%的散发性结直肠癌由锯齿状病变进展而来。此外,近年来陆续有一些胃黏膜病变内出现锯齿状结构(serrated glandular structure,SGS)的报道,目前对胃黏膜病变内SGS尚缺乏系统全面的观察和研究。鉴于此,本研究分为两部分:第一部分:不同胃黏膜病变中锯齿状结构的检出情况及形态学特点目的:观察不同胃黏膜病变中出现SGS的情况,总结SGS的病理组织学特点。方法:收集河北医科大学第二医院1996年10月-2009年3月间胃镜下为局部隆起性病变,活检后病理诊断除外恶性肿瘤、间质肿瘤及发育异常的标本共820例;同时选取2007年3月-2009年3月间胃腺癌手术标本147例。复查全部标本病理切片资料;均根据中华医学会编著《临床诊疗指南·病理学分册》诊断标准进行诊断。胃腺癌病例分为高分化组(包括高、中分化腺癌、乳头状腺癌)和低分化组(包括低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)两组,观察范围为癌及其周围0.5cm以内的非癌性黏膜(下简称为癌旁黏膜)。数据处理应用SPSS13.0统计软件,采用卡方检验,P<0.05有统计学意义。结果:820例活检标本中,包括胃息肉289例(含增生性息肉167例,胃底腺息肉98例,炎性纤维性息肉5例,增生性息肉与胃底腺息肉或炎性纤维性息肉共存的混合性息肉19例),胃腺瘤13例,余518例均为炎症。其中3例增生性息肉病例同时伴有胃内其他部位癌;1例胃腺瘤伴有胃内其他部位癌,另有4例胃腺瘤伴有胃内其他部位增生性息肉。胃腺癌手术标本147例,高分化42例,低分化105例。其中1例胃浸润性低分化腺癌癌旁可见一例胃腺瘤。1不同胃黏膜病变SGS检出的基本情况观察发现967例胃黏膜良恶性病变标本中共有268例可观察到SGS,且SGS多呈小片状分布。其中包括息肉118例,炎症92例,胃腺癌58例。13例活检胃腺瘤标本均未检出SGS,前述1例胃腺癌所伴胃腺瘤内可观察到SGS。检出SGS的活检标本中,以炎症内检出率最低,为17.76%(92/518)。胃息肉内SGS检出率最高,达40.83%(118/289),其中增生性息肉内106例(63.47%,106/167)可观察到SGS;胃底腺息肉和炎性纤维性息肉均未检出SGS。各类型胃息肉检出率有明显差异(P<0.05)。3例伴有胃内其他部位癌的增生性息肉病例均含有SGS。胃息肉内检出的SGS均与增生性息肉有关,有89.83%(106/118)的病例为增生性息肉;10.17%(12/118)的病例为混合性息肉,且SGS均位于增生性息肉区域内。增生性息肉与混合性息肉内SGS的检出率无明显差别(P<0.05)。此外,前述活检4例腺瘤所伴的增生性息肉中,有三例伴有SGS。胃腺癌癌旁黏膜的SGS检出率为39.46%(58/147),检出的病例以低分化癌多见,达42例(72.41%),余16例(27.59%)为高分化癌。统计显示,SGS在息肉与癌旁黏膜的检出率没有显著差异(P>0.05),两种病变内SGS检出率均明显高于炎症内SGS检出率(P<0.05)。此外胃腺癌病例中有19例黏膜肌层或肌层可见癌性SGS。观察发现在胃黏膜炎症、增生性息肉、腺瘤、癌旁黏膜和胃腺癌等胃黏膜病变中可观察到SGS的存在。2不同部位胃黏膜病变中SGS的检出情况本研究涉及的胃黏膜炎症病变,其中55.98%(290/518)发生于胃窦,其次为胃底体(31.85%,165/518),发生于贲门者最少(12.16%,63/518)。各部位炎症病变中,贲门部炎症中SGS检出率最高,达到25.4%(16/63),其次为胃窦(20.34%,59/290),胃底体部炎症中SGS检出则明显降低(10.3%,17/165)(P<0.05)。不同类型的胃息肉中,增生性息肉SGS的检出率较高,其中胃窦部增生性息肉63.08%可检出SGS(41/65);胃底体部者68.18%可检出SGS(45/66);贲门部者55.56%可检出SGS(20/36)。各部位增生性息肉SGS检出率并无明显差异(P>0.05)。本研究涉及胃腺癌病例发生部位以贲门最多(59.86%,88/147),其次为胃窦(38.78%,57/147),胃底体部癌只有2例。前述1例伴有胃腺瘤之胃腺癌位于胃窦。贲门与胃窦部的胃腺癌癌旁黏膜SGS检出率无明显差异(36.36% vs 42.1%,P>0.05)。2例胃底体部癌均可观察到SGS。进一步分析发现癌旁黏膜检出SGS的胃腺癌病例均以低分化癌多见,贲门及胃窦部腺癌无显著差异(71.88% vs 70.83%,P>0.05)。3不同胃黏膜病变中SGS的病理组织学特点及SGS检出的具体情况通过观察发现位于胃黏膜层的SGS由增生的上皮细胞组成;多在胃小凹及小凹延伸处观察到上皮细胞增生呈锯齿状改变;SGS周围的固有层腺体存在、数量减少,但腺体结构、细胞形态无变化。在增生性息肉病例中,中心部位也可观察到SGS。SGS上皮细胞与正常胃表面上皮细胞相比,胞浆或胞核出现或多或少的改变。本研究具体依上皮细胞的形态变化,将SGS分为三种类型。I型SGS上皮细胞排列拥挤向腔内突起,可形成无间质小乳头结构;细胞核形态无明显异常,位于基底部,胞浆丰富。III型SGS上皮细胞呈不同程度异型增生,细胞极向紊乱,偶见胞浆嗜酸性增强,部分呈假复层。除I、III型之外的SGS均归为II型,其上皮细胞表现为排列紧密,细胞核增大、拉长,核浆比增加;亦可见局灶核异型性及假复层,可见核仁。观察发现I、II、III型SGS均可伴有肠上皮化生,增生性息肉内的I型SGS上皮细胞胞浆尤为丰富。胃黏膜病变内三种类型SGS以多种混合方式存在:良性病变内以I、I/II型为常见形式,而胃腺癌旁黏膜的III型SGS明显增多。前述与低分化腺癌伴行的胃腺瘤内SGS由III型组成。为便于统计比较,病变内SGS若两种或三种类型混合存在时以高级别SGS定类型。检出SGS的炎症病例中,以I型SGS最多(50%),其次为II型SGS(44.57%);仅5.43%为III型SGS,3例发生于胃窦,2例于胃底体。检出SGS的增生性息肉病例中,含II型SGS比例有所增加(54.72%),I型SGS为44.34%,只有1例(0.94%)含III型SGS,发生于胃底体。检出SGS的胃腺癌病例中,癌旁黏膜含III型SGS的比例明显增加(37.93%),含I、II型SGS比例分别为27.59%和34.48%。不同类型胃黏膜病变I、II、III型SGS的检出率有明显差异(P<0.05)。统计分析显示,炎症与增生性息肉内各型SGS间的检出无显著性差异(P>0.05),两者与癌旁黏膜检出之各型SGS有显著差异(P<0.05)。第二部分:胃黏膜病变内各类型锯齿状结构的免疫组织化学观察目的:探讨不同胃黏膜病变中不同类型SGS上皮的增殖和凋亡特征及伴H.pylori感染的情况。方法:在第一部分观察的基础上选取含SGS的胃黏膜病变129例(炎症23例,增生性息肉57例,胃腺癌49例)。其中炎症与息肉病变中含III型SGS病例、伴肠上皮化生病例均因病例数过少,未纳入免疫组织化学观察范围。统计分析时同第一部分,病变内SGS若两种或三种类型混合存在时以高级别SGS定类型。对照为因外伤或十二指肠溃疡切除胃标本存档蜡块共20例。采用免疫组织化学S-P法,观察Ki-67、Bcl-2、p53在SGS的表达情况以及伴H.Pylori的感染情况。应用SPSS13.0软件,采用单因素方差分析、非参数的秩和检验和卡方检验数据处理,P<0.05有统计学意义。结果:1 Ki-67在不同胃黏膜病变中各型SGS的表达情况Ki-67阳性反应定位于细胞核。正常胃黏膜Ki-67阳性细胞局限于胃小凹底部和胃腺颈部,Ki-67标记指数(Labeling Index,LI)为18.05±8.93。炎症内I、II型SGS的Ki-67LI分别为5.08±5.02、45.6±36.36;增生性息肉内I、II型SGS的Ki-67LI分别为7.45±14.78、51.33±25.31;胃腺癌旁黏膜I、II、III型SGS的Ki-67LI分别为5.81±11.18、30.28±17.76、59.93±25.46。统计分析显示:不同类型胃黏膜病变内I型SGS与正常胃黏膜相比Ki-67LI均显著降低(P<0.05);不同类型胃黏膜病变中II型SGS的Ki-67LI均明显高于I型SGS,有显著性差异(P<0.05);胃腺癌旁黏膜I、II、III型SGS的Ki-67LI逐级升高,有显著性差异(P<0.05)。不同类型胃黏膜病变的I型SGS之间、II型SGS之间Ki-67LI均无明显差异(P均>0.05)。2 Bcl-2在不同胃黏膜病变中各型SGS的表达情况Bcl-2阳性反应定位于细胞浆。20例正常对照胃黏膜表面上皮均呈阴性,淋巴滤泡套细胞及成熟小淋巴细胞为阳性,内仅有1例固有腺上皮呈弱阳性表达。Bcl-2在不同胃黏膜病变内SGS可见不同程度阳性表达,大多为弱阳性表达,少数呈中等强度表达,无强阳性表达病例。炎症内I、II型SGS的Bcl-2阳性表达分别为7例(7/13)、4例(4/10),两型间的表达无明显差异(P>0.05)。增生性息肉内I、II型SGS的Bcl-2阳性表达分别为5例(5/11)、26例(26/46);两型间的表达亦无明显差异(P>0.05)。进一步分析显示Bcl-2在两种良性病变间I型SGS和II型SGS的阳性表达率均无明显差异(P>0.05)。Bcl-2在胃腺癌癌旁黏膜I型SGS未见表达,II型SGS阳性表达有3例(3/18),III型SGS阳性表达仅1例(1/14)。癌旁黏膜I、II、III型SGS间阳性表达未见明显差异(P>0.05),但癌旁黏膜SGS的Bcl-2阳性表达率与良性病变相比明显降低(P<0.05)。3 p53在不同胃黏膜病变中各型SGS的表达情况p53阳性反应定位于细胞核。在正常胃黏膜及三种胃黏膜病变中所有的I型SGS均未见p53表达。2例炎症、10例增生性息肉、5例癌旁黏膜内II型SGS可见p53阳性表达(2/10,10/46,5/18),不同病变间II型SGS的p53阳性表达未见明显差异(P>0.05)。癌旁黏膜III型SGS的p53阳性表达(11/15)较II型SGS明显增强(P<0.05),癌旁黏膜三种SGS类型间的p53阳性表达有显著性差异(P<0.05)。4 H.pylori在伴有SGS胃黏膜病变中的感染情况含I、II型SGS炎症的H.pylori感染率分别为38.46%和20%,两型间无显著性差异(P>0.05)。含I、II型SGS增生性息肉的H.pylori感染率分别为18.18%和30.43%,两型间无显著性差异(P>0.05)。含I、II、III型SGS胃腺癌癌旁黏膜的H.pylori的感染率分别为12.5%、33.33%和6.67%,三型间亦无显著性差异(P>0.05)。统计结果显示,含SGS的三种胃黏膜病变内均伴有一定比例的H.pylori感染;三种胃黏膜病变间、三种类型SGS间H. Pylori感染率均未见显著性差异(P>0.05)。结论:1 SGS可在胃黏膜炎症、息肉、腺瘤、胃腺癌癌旁粘膜和胃腺癌组织中检出。2胃黏膜炎症中SGS检出率最低,为17.76%;其中在贲门部检出最高,其次为胃窦;胃底体部SGS检出则明显降低。3胃息肉内SGS检出率最高,为达40.83%,且检出的SGS均与增生性息肉有关,各部位增生性息肉SGS检出率并无明显差异;提示SGS可能是增生性息肉的组织学特征之一。4胃腺癌癌旁黏膜SGS检出率为39.46%,各部位胃腺癌癌旁黏膜SGS检出率无明显差异;检出SGS的胃腺癌多为低分化;提示SGS可能与低分化胃腺癌有关。5本研究观察发现SGS可依形态学变化分为三种类型,不同类型胃黏膜病变内SGS多以多种方式混合存在,良性病变以I、I/II型为常见形式。6胃腺癌癌旁黏膜III型SGS明显增多;III型SGS的Ki-67LI明显升高,p53表达明显增强,Bcl-2阳性表达率明显降低,提示III型SGS可能与部分胃腺癌的发生有关。7含SGS的不同类型胃黏膜病变均有一定比例的H.pylori感染,病变间H.pylori感染率无明显差异,提示H.pylori可能为SGS形成的致病因素。