作为平抑风险的制度安排,保险公司面临的风险比一般的企业要大。特别是随着我国加入WTO,保险公司同时面临国内和国外保险公司的双重竞争压力。为了在竞争中存活下来,保险公司往往会盲目扩张而忽视对风险的管理。在保险公司内部,“重业务,轻管理”的倾向比较普遍。在这种情境下,保险公司的理赔风险尤其突出。然而,很多公司对理赔风险的重视不够,组织结构设置不合理、相关的制度和考核机制不完善,员工的素质不高,为公司的理赔风险埋下了很深的隐患。基于此,本文以ZY陕西分公司理赔风险为研究对象,就理赔风险管理的组织和制度设计等方面的问题进行了深入的理论分析和探讨。本文首先介绍了理赔风险和风险管理的相关理论,为后文对理赔风险管理的研究提供理论依据。其次,通过资料整理和数量统计方法,对ZY陕西分公司的理赔风险管理现状进行了分析,总结了“软”和“硬”两个大方面六个小方面理赔风险管理存在的主要问题,包括对理赔风险管理的重视不够、管理人才缺乏、组织架构中理赔风险管理部门缺失、制度和考核机制不完善以及信息系统的建设不足。再次,从设定理赔风险管理目标、组织结构模式设计、风险管理机制设计、风险管理流程设计和理赔风险的信息化管理等方面对理赔风险管理体系进行了设计。然后,从理赔风险管理的认识、完善内控合规体系、优化内控流程、创新管理手段和提高执行效率这些方面提出了具体的管理对策并着重强调了提高信息化水平、建立风险预警机制和完善内部控制机制的制度和加强风险管理文化建设对保障相关政策和建议的实施的重要意义。最后,讨论了本文的主要结论和研究不足。