论文部分内容阅读
目的:胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流至食道引起的不适症状(烧心和反酸),是一种消化道最常见的慢性疾病。心房颤动(atrial fibrillation,AF)是心血管内科和心脏外科最常见的心率失常性疾病,可引起病人死亡率升高。胃食管反流病可能会引起心房颤动。近年来越来越多临床研究报道,GERD除了损害食管组织,还可能诱发心房颤动,不仅严重影响生活质量(降低运动能力,增加患心力衰竭和中风的风险),而且显著增加死亡率。然而,胃食管反流病诱导心房颤动的机制仍未研究清楚。炎症反应(inflammation)被认为是心房颤动和胃食管反流病发生发展中的重要机制。基于GERD导致食管炎症反应,而炎症可诱发心房颤动的基础上,本课题提出假设:GERD的胃内容物、胃酸反流导致食管局部炎症,局部炎症浸透食管全层,或炎症因子释放入血,导致心房炎症水平增加,从而诱导心房颤动的发生。本课题临床纳入GERD合并心房颤动的患者,胃镜下取食管粘膜组织检测局部炎症水平,同时静脉血检测全身炎症水平,明确GERD所诱导的炎症水平与心房颤动发生发展的关系。方法:依照纳入标准、排除标准以及诊断标准我们选取2017年1月至2018年6月期间在新疆维吾尔自治区人民医院住院收治的50例患者,设其中25例有胃食管反流病患者为非AF组,25例即有胃食管反流病,又合并有心房颤动的患者为AF组。同期完成体检的15例健康受试者设为健康对照组。每组患者一般信息(性别,年龄,BMI等)进行详细记录,各组患者均行GERD问卷调查、24h动态心电图、24h pH监测、高分辨率食管测压监测并内镜下留取食管齿状线(胃食管连接处)上3cm处的局部黏膜作为组织标本,之后进一步采用苏木素-伊红(hematoxylin-eosin,HE)染色、免疫组化(immunohistochemistry,IHC)、实时定量聚合酶链式反应(real time-polymerase chain reaction,RT-PCR)、酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immune sorbent assay,ELISA)等方法分析食管粘膜组织炎症程度、检测炎症细胞因子[白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、白细胞介素-1β(interleukin1β,IL-1β)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)及超敏C-反应蛋白(high sensitive-C-reactive protein,Hs-CRP)]等的表达水平及血液中的检测浓度。结果:(1)根据患者的临床表现,GERD问卷调查评分、上消化道内镜以及24小时动态心电图检查,分为GERD合并心房颤动组(简称AF组)、胃食管反流病不合并心房颤动组(简称非AF组)和对照(control)组。对照组为15例,男性10例(66.7%),女性5例(33.3%),男女比例为2:1,平均年龄为32.29±4.61岁。非AF组患者为25例,男性16例(64.0%),女性9例(36.0%),男女比例为1.77:1,平均年龄为38.86±11.33岁。AF组患者为25例,男性18例(72.0%),女性7例(28.0%),男女比例为2.57:1,平均年龄为43.57±10.81岁。平均年龄在AF组高于对照组,并具有统计学意义(P<0.05)。三组患者在吸烟、饮酒和体质量指数(body mass index,BMI)之间的比较无统计学意义(P>0.05)。非AF组患者中2例(8.0%)为合并高血压,3例(12.0%)为合并高血脂,2例(8.0%)为合并2型糖尿病;而AF组患者中3例(12.0%)为合并高血压,4例(16.0%)为合并高血脂,3例(12.0%)为合并2型糖尿病,在两组之间无明显统计差异(P>0.05)。各组GERD问卷调查评分,非AF组和AF组的评分范围(3~7分、8~10分、11~14分及15~18分)均明显高于对照组,各组两两比较具有统计学意义(P<0.01)。而AF组3~7分、8~10分、11~14分及15~18分等评分范围均明显高于非AF组,具有统计学意义(P<0.01)。食管24h pH监测比较显示,AF组弱酸反流(4<pH<7)次数、酸反流(pH≤4)次数、食管近端酸反流(%)及DeMeester评分等指标明显高于非AF组患者,两组间具有统计学意义(P<0.05)。所有反流总次数和食管近端弱酸反流(%)AF组患者略高于非AF组,但两组间无明显统计学意义(P>0.05)。非AF组和AF组患者食管运动功能的主要指标如食管下段括约肌(lower esopheagel sphincter,LES)长度、LES静息压、LES残余压、食管上段括约肌(upper esopheagel sphincter,UES)静息压、UES残余压,收缩前沿速度(contractile front velocity,CFV)、食团内部压力(intra bolus pressure,IBP)和食管远端收缩积分(distal contractile integral,DCI)通过食道高分辨率(High-resolution manometry,HRM)检查分析,得出两组间无明显统计学意义(P>0.05)。(2)内镜下发现对照(control)组全段食管组织光滑,粘膜完整,未发现糜烂性病变。非AF(non AF)组发现胃食管连接处的食管粘膜组织出现轻度水肿,充血以及糜烂性病变。而AF组内镜下发现胃食管连接处的食管粘膜组织大规模的糜烂,炎性渗出,水肿以及溃疡等病变。光镜下进一步观察显示,AF组食管黏膜组织可见免疫细胞(中性粒细胞,嗜酸性粒细胞)的不同程度的浸润现象、乳头延长、组织水肿及充血等炎症性改变。非AF组可见食管组织存在中度中性粒细胞的浸润和炎症反应。对照组食管粘膜组织形态完整无缺,无发现水肿或中性粒细胞等免疫细胞的浸润等现象。三组组织炎症(损伤)评分分析显示,非AF组和AF组评分明显高于对照组(P<0.001),而AF组炎症评分达到高峰,并显著高于非AF组,具有统计学意义(P<0.01)。各组食管粘膜组织经常规处理后行炎症因子指标(IL-6、IL-8、IL-1β及TNF-α)等的免疫组化实验,镜下(×400倍)观察发现IL-6、IL-8、IL-1β及TNF-α主要表达在食管上皮层,粘膜及粘膜下层。而AF组以上炎症指标的表达几乎覆盖全层食管黏膜上,表示严重的组织炎症性改变。RT-PCR实验结果表示,与对照组相比,炎症因子指标(IL-6、IL-8、IL-1β及TNF-α)的mRNA相对表达量在非AF组和AF组中明显上升,三组之间具有统计学意义(P<0.001)。与非AF组比较,AF组显著上升以上指标的组织mRNA的转录水平(P<0.01)。收集各组患者空腹静脉血5ml,经常规处理后行ELISA实验,结果显示;与对照组相比,炎症因子指标如IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α及Hs-CRP的血液中的释放浓度,在非AF组和AF组中明显增高,各组之间具有统计学意义(P<0.001)。AF组显著升高其炎症因子的表达,而与非AF组比较,具有明显的统计学意义(P<0.01)。结论:本研究发现,AF组患者酸反流指标如酸反流(pH≤4)次数、弱酸反流(4<pH<7)次数、食管近端酸反流(%)及DeMeester评分明显高于非AF组患者,提示酸反流严重程度与AF的发生发展存在密切的关系。进一步发现AF组内镜下出现胃食管连接处的食管粘膜组织大规模的损伤:糜烂,炎性渗出,水肿以及溃疡等病变。镜下组织形态学观察发现,AF组患者食管黏膜组织中出现免疫细胞(中性粒细胞,嗜酸性粒细胞)不同程度的浸润、乳头延长、组织水肿及充血等炎症性改变。本研究初步得出了“GERD导致食管炎症反应,而炎症可诱发房颤”相关理论。同时说明GERD合并AF的情况下,严重酸反流是客观存在的。GERD与AF有一定的相关关系,GERD可能是心房颤动发生的独立危险因素,同时房颤也被共认为是GERD食道外症状之一。严重食管反酸导致的局部炎症可能参与AF发病机制,而食管与心房解剖毗邻,GERD患者的食管炎症程度可能通过局部炎症影响到心房,GERD还能诱发自身免疫反应,从而诱发AF的发生与发展。