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目的观察MAR S人工肝治疗肝衰竭时无肝素循环和肝素化循环技术对患者疗效、血细胞数量、出血和凝血的影响；尝试初步建立MARS治疗肝衰竭中抗凝剂应用的安全模式和个体化处理标准。方法采用前瞻性实验性研究法。以2009年8月至2010年8月在中南大学湘雅医院人工肝治疗中心行MARS治疗的肝衰竭患者为研究对象,根据不同抗凝方式将其随机分为两组：无肝素组和肝素组,无肝素组采用定时生理盐水冲洗管路、保证血流速度、加强监测等手段干预,如出现凝血,临床需要使用抗凝药物者根据医嘱加用抗凝,提前终止试验。肝素组采用首剂注射半量(2050U)至全量低分子肝素(4100U)、术中间断抗凝。将两组术前、术后肝功能(Tbil、DbiLA)、肾功能(BUN、SCR)、血细胞计数(RBC、Hb、BPC)进行比较,选择治疗Oh(即治疗前)、30Min、1h、2h、3h、4h、5h、6h(即治疗结束时)共8个时点动态观察PT、PTA、TT、APTT、INR等凝血指标的变化,观察管路／滤器凝血、破膜、出血等不良事件发生频率及严重程度。采用SPSS18.0统计软件包对资料进行统计学分析。统计方法包括描述性统计分析、独立样本t检验和方差分析、协方差分析。结果1.2009年8月至2010年8月中南大学湘雅医院人工肝治疗中心完成MARS治疗45例,符合入选标准病例32例,治疗32例次。单次治疗持续时间6小时,肝素组18例次均顺利完成治疗,无肝素组14例次中1例因严重凝血治疗中断,3例因凝血需加用抗凝药物提前终止试验。2.两组患者接受MARS治疗前均为深度黄疸,血清蛋白明显低于正常低值,RBC、Hb、BPC计数低于正常低值,PTA<40%, PT、TT、APTT显著延长,两组治疗前基本情况比较无差异。3.两组均表现为Tbil、DbiL、BUN、SCR等蛋白结合毒素和水溶性毒素显著下降,两组比较下降差值无差异。4.肝素组治疗前RBC.Hb分别为3.21±0.78×1012/l、102.52±21.586g/L,治疗后为3.02±0.81×1012/l、97.08±22.73 g/L,无肝素组治疗前RBC、Hb分别为3.49±0.66×1012/l、102.50±35.24 g/L,治疗后为3.28±0.64×1012/l、107.10±15.45g/L,两组均下降不明显,无统计学差异。5.肝素组治疗前BPC为107.86±104.54×109/L,治疗后为94.86±108.26×109/L(t=1.826,P=0.083),无肝素组治疗前BPC为86.70±52.37×109/L,治疗后为60.60±32.78×109/L,(t=2.782,P=0.021)。无肝素组BPC下降有统计学意义。6两组对PT、PTA、INR的影响方差分析无差异,对APTT、TT. Fbg的影响有显著性差异。APTT:肝素组使用首剂抗凝药物后APTT迅速升高,30min即达峰值,无肝素组也有上升,但速度相对缓慢,两组治疗中各时点APTT的中位数比较有统计学意义(t=2.201,P=0.036)。TT：肝素组使用首剂抗凝药物后TT也表现为迅速升高,30min达峰值,4h再次出现第二次高峰,但低于第一次,治疗结束时仍高十治疗前水平。无肝素组维持平稳状态,两组治疗中各时点TT的中位数比较有显著性差异(t=3.287、P=0.003)。Fbg：两组MARS治疗中Fbg变化曲线有交互(F=3.630,P=0.001),比较有显著性差异。肝素组Fbg趋于平稳,治疗结束时略有上升,无肝素组Fbg逐步下降,治疗6小时降低显著,两者在治疗2.5h出现交叉。7.肝素组6例Ⅰ度凝血,1例Ⅱ度凝血,术中未发生出血,术后2例出血；无肝素组6例Ⅰ度凝血,1例Ⅲ度凝血,术中术后均未发生出血。两组均无过敏病例。两组比较无统计学差异(P=0.845)。结论1.MARS治疗肝衰竭时,肝素化循环和无肝素循环均可引起BPC下降,无肝素循环下降程度高于肝素化循环。2.PTA是判断肝衰竭患者凝血功能的重要指标,但不是唯一标准。MARS治疗前需要结合BPC、FDP、D-二聚体等实验室检测以及临床症状等综合分析,判断凝血状态,选择抗凝方式。3.高凝期选择肝素循环实施MARS,有助于体外循环顺利完成的同时改善高凝状态,防治DIC。4.低凝期选择无肝素循环能有效预防出血的发生,并通过降低血液中类肝素样物质等改善患者凝血机制。