原发性肝癌是肝硬化的最严重并发症之一，其中90％以上为肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，占恶性肿瘤的第二位。HCC常在肝硬化的基础上发生，其形成过程一般认为是肝硬化再生结节(regeneration nodules，RN)逐渐发展为不典型再生结节，再发展为肝癌结节。肝癌病程不同阶段，临床治疗方式及效果大不相同，早期发现、早期诊断对于肝癌的治疗和预后至关重要。小肝癌手术切除后可获得长期生存，因此小肝癌的早期诊断及治疗是提高肝癌患者生存率的关键因素。肿瘤分化越差，肿瘤组织和血管结构越紊乱，生物学行为越险恶，了解肝癌的分化程度对于临床选择治疗方案，判断预后亦有重要的指导作用。大量研究表明，肿瘤内特异性的血流动力学是鉴别各种肝脏良、恶性肿瘤的重要依据。随着超声造影技术的发展，特别是超声造影谐波成像技术及新型超声造影剂的出现，超声造影成像利用微泡的非线性效应，能敏感地显示肿瘤内的低速血流，实时观察瘤内血液灌注的全过程，明显提高肝内肿瘤的检出率。目前超声造影对HCC检出的敏感性与特异性均已显著提高，尤其是肝内小病灶。但是以上研究仅停留在定性诊断方面，尚无定量指标，诊断主要依据病灶在造影各期的表现。不同的病灶有不同的增强模式，通过观察增强方式虽可基本判断病灶性质，但由于增强方式是依靠操作医生主观判断的，缺乏客观性，且目前肝癌的超声造影对于有意义的诊断参数尚未形成统一的量化指标，造影参数与肝癌分化程度的相关性尚处于研究阶段。通过分析造影剂的时间-强度曲线，使超声造影从定性诊断进入到定量诊断成为可能。时间-强度曲线分析不仅能得到病灶增强特征、增强方式、增强曲线特点等定性数据，同时还能得出病灶基础强度、最高强度、曲线上升斜率、造影剂到达时间、达峰时间、峰值强度等定量数据；不仅使诊断的灵敏性和特异性大大提高，而且使超声诊断肝癌有了量化指标，使结果更为客观和准确。本研究利用超声造影及ACQ时间-强度曲线，探讨超声造影成像对肝癌诊断有意义的参数，以期提高早期诊断小肝癌的准确率；探讨造影参数与肝癌的分化程度间的相关性及其对肝癌分化程度评估的应用价值，为临床选择治疗方案及评估预后提供重要信息。本研究分为以下二个部分：第一部分超声造影在肝硬化再生与癌变结节鉴别诊断中的临床价值目的探讨超声造影及ACQ时间-强度曲线在肝硬化患者再生结节与癌变结节鉴别诊断中有意义的参数，研究超声造影对提高小肝癌早期诊断准确率的价值。方法2006年4月至2009年3月来我院就诊的肝硬化患者并肝内小占位性病灶进行超声造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)检查及ACQ(autotraking contrast quantification)时间-强度曲线分析，病灶分为再生结节(regeneration nodules，RN)组和小肝癌(smallHepatocellular Carcinoma，sHCC)组，小肝癌患者51例，男42例，女9例，年龄31～81岁，平均(58±12)岁；肝硬化再生结节患者49例55个结节，男44例，女5例，年龄34～69岁，平均(49±12)岁。所有病灶直径均小于3cm。所有sHCC病灶行手术切除或经超声引导下穿刺获得病检组织，由1名不知晓CEUS结果的病理科医师作出病理诊断。一部分肝硬化再生结节经超声引导下穿刺获得病检组织，由1名不知晓CEUS结果的病理科医师作出病理诊断；另一部分肝硬化再生结节经增强CT或增强MRI证实。造影剂使用Sono Vue(Bracco SPA，Milan，Italy)。造影完成后用运用ACQ分析软件获取病灶和病灶旁肝组织的造影剂到达时间(arrive time，AT)、达峰时间(time to peak，TTP)、峰值强度(peak intensity，PI)；增强时间、增强斜率，运用统计学方法获取时间—强度曲线的中位数(median)和四分位数(quartile range，QR)，并分别进行统计学分析。结果51例小肝癌患者超声造影均表现为动脉相快速整体增强，门脉相快速消退，延迟相进一步消退。运用ACQ软件分析测得出：(1)病灶造影剂AT范围为0.67s-12.65s，平均3.52±3.36s，；病灶TTP范围为11.63s-70.84s，平均21.02±17.91s，；病灶PI范围为25.29dB-34.02dB，平均28.75±2.41dB；病灶增强时间范围为9.53s—66.77s，平均为17.50±17.42s；病灶增强斜率范围为0.42-3.34，平均2.27±0.81；病灶median范围为14.45-35.63，平均为27.78±5.65；病灶QR范围为2.49-16.16，平均为6.69±4.07。(2)55例肝硬化再生结节病灶动脉相早期病灶无明显增强，动脉相晚期、门脉相及实质相均与病灶旁肝实质同步。运用ACQ软件分析测得病灶造影剂AT范围为0.67s-5.06s，平均2.40±2.17s；病灶TTP范围为22.78s-60.23s，平均34.66±12.20s；病灶PI范围为6.57dB-27.24dB，平均22.33±7.10dB；病灶有效达峰时间范围为20.83s—56.43s，平均为32.26±11.92s；病灶增强斜率范围为0.41—1.35，平均0.75±0.33；病灶median范围为12.01-26.43，平均为22.94±4.21；病灶QR范围为2.11-4.73，平均为3.27±1.27。(3)对肝硬化再生结节和小肝癌的统计学比较，得到两组间的AT(t=0.92，p=0.37)、TTP(t=—2.06，p=0.054)和QR(t=2.13，p=0.06)无显著统计学差异，两组间的PI(t=2.83，p=0.015)、增强时间(t=—2.286，p=0.034)、增强斜率(t=5.713，p=0.00)和median(t=2.25，p=0.037)有显著统计学差异。通过对PI、有效达峰时间、增强斜率、median和QR作ROC曲线得出：①PI为26.77dB可以作为诊断小肝癌的最佳工作点，此时灵敏度为90％，特异度为82％。②增强时间曲线下面积为0.1，不具有诊断意义。③增强斜率为0.57可以作为诊断小肝癌的最佳工作点，此时灵敏度为90％，特异度为64％。④median为3.56可以作为诊断小肝癌的最佳工作点，此时灵敏度为60％，特异度为82％。结论小肝癌肝与硬化再生结节超声造影表现明显不同。ACQ曲线分析小肝癌和肝硬化再生结节间的PI、增强斜率、Median有显著统计学差异，且经ROC曲线分析得出可以作为鉴别诊断的参考指标；AT、TTP及QR无明显统计学差异，不能作为两者鉴别诊断的指标。第二部分超声造影对肝细胞肝癌病例分级的研究目的研究肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的超声造影表现与病理分级之间的关系，偿试利用造影显像学的方法判断HCC的病理分级，以期为临床选择治疗方案，判断预后提供更多的信息。方法2006年4月至2009年3月来我院就诊的HCC患者54例，男49例，女5例，年龄18～70岁，平均(49±13)岁。病灶最大约70×51mm，最小约15×13mm。对所有病灶均进行CEUS检查，运用自动追踪增强定量(autotracking contrast quantification，ACQ)分析软件获取病灶和病灶旁肝组织的造影剂到达时间(arrive time，AT)、达峰时间(time to peak，TTP)、峰值强度(peak intensity,PI)，并计算得到病灶的增强时间、流出时间、增强斜率以及清除斜率。所有HCC病灶均行手术切除获得病理组织，由1名不知晓超声造影检查(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)结果的病理科医师作出病理诊断及病理分级的诊断。并按照病理分级的诊断将病灶分为高分化和中低分化两组，对两组的造影参数统计学分析。结果病例分高分化组和中低分化组，其中高分化组21例，16例为快进慢出的增强方式，5例为快进快出的增强方式，中低分化组33例，30例为快进快出的增强方式，3例为快进慢出的增强方式。高分化组与中低分化组的造影参数比较如下：(1)ACQ软件直接获得的参数AT、TTP、PI：高分化组AT 7.76±3.47s，TTP 25.73±4.04s，PI 29.14±3.67dB；中低分化组AT 3.97±3.87s，TTP 16.78±7.57s，PI 27.03±3.84dB，对两组的AT、TTP、PI进行统计学比较，得到两组间的AT(t=2.10，p=0.052)、PI(t=1.16，p=0.26)无显著统计学差异；两组间的TTP(t=2.86，p=0.01)有显著统计学差异。(2)计算所得的参数比较：高分化组病灶增强时间17.10±4.94s，流出时间46.34±11.48s，增强斜率1.73±0.54，清除斜率1.27±0.81；中低分化组病灶增强时间11.43±2.09s，流出时间16.64±2.04s，增强斜率2.70±1.14，清除斜率1.87±0.41。对两组的参数进行统计学比较，得到两组间的增强时间(t=3.40，p=0.004)、流出时间(t=8.02，p=0.000)、增强斜率(t=2.48，p=0.02)、清除斜率(t=2.286，p=0.034)有统计学差异。结论分化程度不同的HCC超声造影表现不同，高分化组与中低分化组的AT、PI无统计学差异，而两组间TTP、增强时间、流出时间、增强斜率、清除斜率有统计学差异。