咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma,CVA)又名隐匿型哮喘、咳嗽型哮喘,临床表现以咳嗽为主,多无喘鸣和呼吸困难等表现,其病理生理改变以持续气道慢性炎症和气道高反应性(bronchial hypef rcsponsiveness,BHR)为特点,存在与典型哮喘患者相似的异常变化,故多数学者认为它是典型哮喘的前期表现。近年来本病在呼吸系统疾病中属常见病,逐渐成为研究热点,但就其相关发病病机目前尚无确切定论。西医对咳嗽变异型哮喘的治疗方面,虽使用激素和支气管扩张剂可取得一定疗效,但对患者及家属来说,无论从心里还是身体上都是不小的负担。尤其是激素的应用,使得患者依从性低、接受度差,故多转求中医治疗.中医本着辨证论治的优势,各学者分别提出风、痰、瘀、虚及脏腑不调等多种病因病机,采用内治、外治、内外合治等方法,在临床上取得了好的疗效。因此,本研究秉持对此病累积可靠数据外,找到其发病的致病因素、体质及证候特点等,不仅为治疗,更为预防CVA提供可靠的依据。这不仅是今后西医学研究CVA的重点,更为我们中医学对该病的诊治提供了更好的发挥空间。1理论研究1.1咳嗽变异型哮喘(CVA)诊断与机理的再探讨咳嗽变异型哮喘的概念被提出后,越来越引起人们的重视,经过反复临床观察研究,我国中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定出CVA诊断标准(草案),从而进行更科学性的诊断,提出肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法.目前CVA发病机制达成共识的上要有几个方面:1.与气道变异性炎症有关;2.支气管平滑肌收缩刺激了咳嗽感受器;3.免疫学TH1/TH2失衡;4.气道神经调节失衡,造成气道阻塞,诱发本病.综观其机制涵盖了遗传、免疫、神经调节、炎症等多方面因素。而本部分主要从西医学对本病的概念、诊断标准及病因病机等几个方面,进行了各国诊断标准的比较及与支气管哮喘相关性探讨。1.2咳嗽变异型哮喘(CVA)与中医辨病依据研究本部分从咳嗽变异型哮喘的病名、病因病机、辨证论治这几方面概括整理了中医学对该病的认识和研究现况。在病名上,中医学历代著作中没有与CVA完全相对应的病名,多数学者认为隶属“咳嗽”范畴。但也有学者从该病的发展转归等特点分析,将本病按哮证论治。对CVA病因病机的探讨概括有以下三点:1.从风立论,以风邪为主,风寒、燥为患,认为CVA的临床表现符合风邪致病的特性。;2.从内虚立论,认为肺虚、脾虚、肾虚才是发病的关键之处3.从痰瘀立论,认为其与典型哮喘的发病机理相同,痰饮留伏是发病的主要内在因素.又有学者提出,患者久咳不愈者,根据”久病入络”理论,认气滞血瘀也是导致咳嗽变异性哮喘的病机之一.对该病的有关证型整理如下:风邪犯肺证,寒邪侵肺证,肺经风热证,肺阴亏虚,痰热壅肺症,肝火犯肺证,肺脾气虚证及肺肾两虚等。综合相关文献研究表明,CVA涉及肺脾肝肾四脏,病因集中在“风”“火”“寒”“热”,本虚主要体现在肺脾肾三脏,与“气虚”“阴虚”相关。就其论治方面,多从以下几个方面治疗:1.疏风宣肺、止咳缓急利咽;2.温肺散寒、降气止咳;3.调理肺肾、纳气止咳;4.养阴润燥、疏肝降逆止咳等.治疗的关键仍是抓主证,辨兼证,进行系统的辨证论治。1.3体质与疾病的关系辨析《景岳全书》云:“外感之嗽,凡属阴虚少血,或脾肺之辈则最易感邪”。此话说明,咳嗽由外邪所致者,必有内在的发病基础,是内因的不足,导致外邪乘虚而入。就本病的咳嗽表现而言,与单纯的外邪犯肺不同,也与哮喘宿痰伏肺有别,从临床报导总结CVA发病特点来看,多数病人有个人或家族过敏史。体现出个体禀赋的特殊性,往往导致对某种致病因子或疾病的易感性。故该部分从体质因素与发病病因和治疗方面,浅析体质因素在疾病防治的重要地位。体质是指个体生命过程中,在先天遗传和后天获得的基础上表现的形态结构、生理功能和心理状态等方面综合的相对稳定的特质.证是机体在发病过程中的某一阶段的病理概括,反映疾病发病过程中某一阶段病理变化的特点.但体质和证存在不可分割的联系,体质在许多情况下决定着机体对某些疾病的易患性和病变过程中的倾向性。而证的背后或多或少体现着个体的体质特点,体质是证产生的基础,证含有体质的成分,且体质的差异导致病症的多变性。故将其与证的关系及异同处简述提出。2临床研究2.1咳嗽变异型哮喘的发病因素研究本次调查了80例诊断为咳嗽变异型哮喘的患者,与80例正常人群进行比较研究。对调查表中所涉及的因素逐一使用单因素回归分析,结果显示,咳嗽变异性哮喘的发病主要与调查表中14个因素有显着联系。将14个显着相关因素,进一步多因素回归分析,得到以下结果:体型肥胖、家族父母均有过敏史、出生后四个月内以牛奶为主要喂养方式、感冒持续时间长、呼吸道感染时间长与CVA的发生有显着相关。说明咳嗽变异型哮喘与过敏、感染因素有密切关系.并从80例患者咳嗽情况分析,诱发因素及发病与季节、时间关系。统计说明以冬季、夜晚发病为多,且多易因冷空气而诱发。提示CVA其咳嗽发生的基础与气道上皮的保护作用降低,呼吸道黏膜敏感性增强有关,易被微小刺激所激惹,从而出现咳嗽症状。咳嗽的时间性可能与生物节律有关,导致了夜间气道高反应性(bronchial hyper responsiveness,BHR)。2.2咳嗽变异型哮喘的体质因素研究采用由王琦教授领导课题组开发的《中医体质分类研究》调查问卷,量表由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9个亚量表,60个条目构成。体质表采用1-5分5段计分法,9个亚量表分别计算分数,再得出相应体质。统计咳嗽变异型哮喘的体质分布,得出本研究中各类体质按照其发生频率由多到少依序为:特禀质、气虚质、阴虚质、湿热质、气郁质、阳虛质、痰湿质、血瘀质及平和质。而正常对照组各类体质由多到少分布的顺序情况为:平和质、气虚质、阳虚质、气郁质、湿热质、痰湿质、阴虚质、特禀质及血瘀质。两组体质特点进行分析比对,咳嗽变异型哮喘的体质特点与特禀质、阴虚质呈现正相关,而平和质与CVA发生呈负相关,说明CVA患者出现平和质次数显着低于健康人群。研究结果提示了除特禀质外,阴虚体质与咳嗽变异型哮喘有着重要联系,故在CVA患者的治疗及调护上也需注重养阴。2.3咳嗽变异型哮喘的症状与证候特征研究本次研究通过统计咳嗽变异型哮喘的症状发生频率,筛选出咳嗽变异型哮喘的常见症状,再依照课题专家组制定的诊断标准,将收集的每一位患者病历资料进行辨证,筛选出其常见的证候。就统计症状结果来看,症状频次在50%以上者,为咽痒、冷或异味诱发咳嗽、口燥咽干、痰少、阵咳;舌像及脉像上分布来看,以舌色淡红、苔薄白、脉弦者多。经由辨证分析及统计结果后,我们发现风邪犯肺证最为突出,风邪是本病发生、发展和演变过程中的主要致病因素之一,其它证候出现频率为肺阴亏虚、肺气亏虚、肝火犯肺证较多。其结果提示,咳嗽变异型哮喘的病性为本虚标实,存在肺、脾、肾三脏的功能不足,气虚、阴虚的一面,其标为风盛、气滞的一方,标本相合而成。小结此次在理论研究部分,发现各国诊断咳嗽变异型哮喘时,更重视气道高反应性及支气管扩张剂是否有效;而从中医角度来阐述CVA及患者临床常见症状来看,更符合”风咳”的表述;并辨析其体质,重视中医的整体观念,有利于全面的防治。在临床研究结果中,提示在其发病因素方面,与过敏因素、感染因素有着密不可分的关系。另外,体质上提示个体为特禀质、阴虚质与咳嗽变异型哮喘有其易感性。最后在统计CVA的症状证候频率上,我们发现风邪是本病发生、发展和演变过程中的主要致病因素之一。