结核病仍然是目前临床上的常见病和多发病,在过去的十几年间，结核病的发病率又呈现逐渐上升的趋势，全球感染结核杆菌的人数达到了20亿。现在全球患有结核病的病人总数已经超过了2000万人，每年新增病例数在800-900万人之间。根据WHO的监测结果，全球2006年有920万估算的新发结核病例、170万结核死亡病例、410万新涂阳病例。在中国，超过130万的病例为涂片阳性，是结核发病率最高的国家之一。结核病因其高感染性、高患病性、高耐药性、高死亡率、诊断困难的特点，严重威胁着我国人民的健康。有学者统计，肺结核合并肝结核发病率约5.5/10万。肝结核在以发热为表现的消化系统疾病中占4.2%～5.1%。各类型的肺结核病例中,50%以上存在肝结核病变,血行播散性肺结核70~100%继发肝结核。肝结核病临床表现十分的不明显，特别是在病变的早期可以不出现任何症状，或者其肝脏症状被肺部或其它系统结核的症状所掩盖。这些症状还可以在结核病的抗痨治疗过程中被逐步控制或者治愈，表现极为隐匿。所以，临床上所遇到的肝结核患者数量远远比实际患有肝脏结核的患者数量少。肝结核的漏诊可以导致患者发生严重的肝功能损伤甚至发生肝衰竭等并发症；又由于肝结核病理变化的多样性而容易被误诊，尤其是多发病灶的肝结核常被误诊为肝脏恶性肿瘤，从而因错失第一时间的治疗而导致严重的后果。面对严峻的肝结核发病趋势，提高对肝结核的了解程度，对肝结核的临床特点、实验室检查特征性表现、影像学特殊征象进行深入的认识十分重要。目的：探讨肝结核的临床特征、影像学表现、实验室检查的特点及诊断方法，以减少肝结核的漏诊和误诊率，明确肝结核的诊断要点。方法：本组回顾分析了河北医科大学第四医院肝胆外科1998年06月至2012年12月行肝结核手术治疗且病例资料完整的病例共23例。其中男性9例(39.1％)，女性14例(60.9％)；年龄14-67岁，平均年龄47.2岁。均因为后期发现肝脏占位或者出现黄疸而来我科就诊，术后病理均证实为肝脏结核。同时分别选取1998年06月至2012年12月与我院治疗的肝癌患者80例及非肝病患者60例作为对照。患者术前行B超、CT及MRI检查，实验室检查包括ALT、AST、STB、γ-GT指标。应用SPSS13.0统计软件进行数据的分析与处理，计数资料则选择卡方检验进行分析，均以P＜0.05为存在差异具有统计学意义。采用单因素两两比较的办法对各个资料进行分析对比。结果：1实验室检查1.1ALT肝结核组中血清ALT指标正常的有7例，异常的有16例，其含量的波动范围是10.2-670U/L。非肝病组中血清ALT正常的有57例，异常的有3例，其含量的波动范围是7-40U/L。肝癌组中血清ALT正常的有56例，异常的有24例，其含量的波动范围是15-725U/L。肝结核组与非肝病组比较，肝结核组血清ALT的水平显著高于非肝病组，P＜0.05，有统计学意义，见Table1。肝结核组与肝癌组比较，两者血清ALT升高水平无显著差别，P＞0.05，无统计学意义，见Table2。1.2AST肝结核组中血清AST指标正常的有4例，异常的有19例，其含量的波动范围是10.2-670U/L。非肝病组中血清AST正常的有57例，异常的有3例，其含量的波动范围是10-32U/L。肝癌组中血清AST正常的有52例，异常的有28例，其含量的波动范围是12.4-658U/L。肝结核组与非肝病组比较，肝结核组血清AST的水平显著高于非肝病组，P＜0.05，有统计学意义，见Table1。肝结核组与肝癌组比较，两者血清AST升高水平无显著差别，P＞0.05，无统计学意义，见Table2。1.3γ-GT肝结核组中血清γ-GT正常的有3例，异常的有20例，其波动范围是10.2-670U。非肝病组中血清γ-GT正常的有54例，异常的有6例，其含量的波动范围是8-66U。肝癌组中血清中AST正常的有52例，异常的有28例，其含量的波动范围是12.4-658U。肝结核组与非肝病组比较，肝结核组血清γ-GT的水平显著高于非肝病组，P＜0.05，有统计学意义，见Table1。肝结核组与肝癌组比较，肝结核组血清γ-GT升高水平显著高于肝癌组，P＜0.05，有统计学意义，见Table2。1.4STB肝结核组中血清STB含量正常的有5例，异常的有18例，其波动范围是5.6-97.8μmol/L。非肝病组中血清STB正常的有39例，异常的有21例，其含量的波动范围是7.3-38.95μmol/L。肝癌组中血清STB正常的有44例，异常的有36例，其含量的波动范围是9.6-94.2μmol/L。肝结核组与非肝病组比较，肝结核组血清STB的水平显著高于非肝病组，P＜0.05，有统计学意义，见Table1。肝结核组与肝癌组比较，肝结核组血清STB升高水平显著高于肝癌组，P＜0.05，有统计学意义，见Table2。2影像学检查2.1B超本研究23例肝结核患者中进行了B超检查的有12例，其中只有2例报告考虑结核病，这2例B超报告中代表性的描述为实质性或囊实性团块，边界清楚，边缘较光滑，肿块单发或多发，回声可均匀或不均匀，但均以低回声为主。见Fig.1。2.2CT23例肝结核患者中，22名患者进行了强化CT的检查，其中明确考虑肝结核的有3例；考虑肝脏恶性肿瘤的有8例，3例肝结核CT报告代表性的描述为平扫时可见圆形低密度病灶，边界欠清，强化后为边缘强化，似有一包膜状结构，内部密度无变化，或者肝内多个低密度灶，部分较大，边界清晰，其内密度不均，强化后可见中心轻度或中度强化。见Fig.2。2.3MRI23例肝结核患者中有10人进行了强化MRI的检查，均为描述性诊断，其中MRI报告中代表性的描述为肝内结核病灶在T1WI上全部呈现低信号。T2WI在结核菌感染肝脏的早期阶段表现为高信号，病灶边缘与周围组织分界不十分清晰。当炎症向着增生性反应发展时，表现为靠近中心区域的低信号和周围环绕的高信号区。病变继续发展后，出现低信号，而在低信号内还可以出现高信号。强化MRI时，在动脉期，部分病灶可以出现边缘不连续或者连续的环状强化。在门脉期或者延迟期可见病灶连续的较清晰的环形强化，可出现厚度不一致的线状影。见Fig.3。结论：1在肝结核患者中，血清中γ-GT水平较非肝病组及肝癌组显著升高，可作为肝结核诊断的参考指标。2在肝结核患者中，血清中STB水平较非肝病组及肝癌组显著升高，可作为肝结核诊断的参考指标。3在肝结核、肝癌及非肝病的患者中，ALT及AST水平无显著差别，对诊断肝结核没有参考价值。4在肝结核患者中，平扫CT可见圆形低密度病灶，强化CT中出现病灶边缘强化，似有一包膜状结构，即边缘“花环状”强化，及中心“牛眼状”强化的特征性表现。5在肝结核患者中，MRI检查T2WI出现靠近中心区域的低信号和周围环绕的高信号区，强化时动脉期可以出现边缘环状强化，门脉期或者延迟期可见病灶连续的较清晰的环形强化，为其特征性表现。6在肝结核患者中，B超检查均出现特征性的肝内散在、多发的低回声小结节及囊实性变并伴有多个低回声团。7以上影像学及实验室检查是帮助明确肝结核诊断的有效指标，但是在临床实践中应该综合运用并结合患者的个体化差异来诊断，同时仍然有必要进行一些前瞻性研究来更好的指导肝结核的诊断。