【摘 要】
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目的:残胃癌（RGC）概念最早在20世纪20年代被提出,被定义为胃良性病变切除术后5年后残胃上的新发癌。原发胃恶性肿瘤切除术后残胃的新发癌则不包括在内,其被定义为残胃再发癌,其致病机制、组织学及治疗方式有所不同。第13版日本《胃癌处理规约》将残胃癌定义为胃术后残胃上发生的癌变,并不区分胃手术疾病性质、切除范围、重建方式及时间间隔等。残胃癌临床首发症状不典型,易被忽视,确诊时多为进展期,加之初次手术
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目的:残胃癌（RGC）概念最早在20世纪20年代被提出,被定义为胃良性病变切除术后5年后残胃上的新发癌。原发胃恶性肿瘤切除术后残胃的新发癌则不包括在内,其被定义为残胃再发癌,其致病机制、组织学及治疗方式有所不同。第13版日本《胃癌处理规约》将残胃癌定义为胃术后残胃上发生的癌变,并不区分胃手术疾病性质、切除范围、重建方式及时间间隔等。残胃癌临床首发症状不典型,易被忽视,确诊时多为进展期,加之初次手术后腹腔粘连严重,其特殊的解剖结构更容易发生淋巴结转移,导致手术根治率低,患者预后比原发性胃癌差。随着胃癌早诊率提高和胃癌术后生存期延长,残胃癌发病率逐渐升高,在未来几十年内仍是一个重要的医学问题。国内外关于残胃癌的手术和辅助治疗以及预后评估等诊疗方案尚存在一定争议,胃癌指南用于残胃癌诊疗是否可行一直是专家学者讨论的热点。残胃癌的TNM分期系统尚未建立,目前分期是基于原发性胃癌诊疗指南的TNM分期系统。在第8版中UICC/AJCC TNM分期系统,转移性淋巴结的数量用于确定N分期,要求淋巴结捡取数量必须大于15枚时才能实现较为准确的N分期。而残胃癌手术由于其特殊性往往无法达到TNM分期所要求的15枚以上淋巴结,易造成N分期偏倚。因此确定一个适合的淋巴结分期对于残胃癌治疗和预后评估至关重要。本研究拟通过分析比较残胃癌的临床病理特点与预后资料,探讨残胃癌预后相关因素,进一步证明阳性淋巴结率（NR）与传统N分期系统相比,可以更准确预测残胃癌分期及预后。方法:收集了中国医科大学附属第一医院2000年-2014年208例接受根治性胃切除术且淋巴结捡取数（RLNs）≤15枚的残胃癌患者的临床病理学及预后资料进行回顾性分析。运用X-tile软件确定阳性淋巴结率分期的最佳cut-off值,并据此将患者分为四个不同分期:r N0:0;r N1:＞0和≤1/6;r N2:＞1/6和≤1/2;和r N3:＞1/2。单因素分析残胃癌根治术预后的相关因素,两步多因素COX比例风险模型分析影响残胃癌预后的独立危险因素。应用赤池信息量准则（AIC信息准则）验证两种不同淋巴结分期模型拟合优良性。结果:本研究通过单因素分析证明肿瘤大小（p＜0.001）、Borrmann分型（p＜0.001）、组织学分型（p=0.011）、Lauren分型（p=0.001）、脉管浸润（p＜0.001）、p T分期（p＜0.001）、p N分期（p＜0.001）、术后辅助化疗（p=0.031）以及NR分期（p＜0.001）是残胃癌患者行根治术后预后的相关因素。r N0、r N1、r N2和r N3的5年总生存率（OS）分别为84.3%、64.7%、31.5%和12.7%。两步多因素分析显示,肿瘤大小（p=0.005）、脉管浸润（p=0.023）和NR（p＜0.001）是影响残胃癌患者预后的独立危险因素,而p N分期（p=0.682）不是其预后独立因素。AIC信息准则进一步验证了NR分期模型对残胃癌根治术预后预测的拟合效果优于p N分期模型。通过相关性分析证明NR分期与其他残胃癌临床病理因素间存在弱相关性。残胃癌淋巴结转移除常规部位（No.1,2,3,4,7,8,9）外,还多见于脾门（No.10,42.9%）、脾动脉（No.11,34.2%）、空肠系膜及肠系膜根部（No.14,29.2%）,食管裂孔旁（No.20,37.2%）。结论:残胃癌的整体治疗预后不理想,R0切除是影响残胃癌预后的独立因素,肿瘤大小、脉管癌栓和阳性淋巴结率NR是残胃癌根治切除术后的独立预后指标。残胃癌淋巴结转移规律复杂,在保证手术根治安全前提下,对初次手术未清扫的胃区域淋巴结应加以清扫,必要时可考虑联合脏器切除。当淋巴结捡取总数（RLNs）≤15枚时,相较p N分期,NR可更优效地预测残胃癌患者预后,从而更准确地指导术后治疗方案的选择。
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