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目的:
评价丙泊酚(propofol)和雷米芬太尼(remifentanil)双靶控麻醉(Target—controlled Infusion)在小儿气管内全麻手术中对血压、心率、及术后苏醒过程的影响。
方法:
一、一般资料
择期行小儿插管全麻手术的患者42例,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级,年龄3~12岁,体重指数(BMI)在20~25之间,排除患有心肺疾病和其他重要系统疾病史的患者。
二、分组:
所有患者随机分为两组,每组21人,A组设置丙泊酚的血浆靶控浓度固定为3.0μg/ml,以调节雷米芬太尼的靶控浓度控制麻醉深度,调节范围在2.56~5.6ng/ml之间;B组使雷米芬太尼的血浆靶控浓度固定为2.56ng/ml,以调节丙泊酚的靶控浓度控制麻醉深度,调节范围2.8~4.5μg/ml;
三、麻醉方法
1、术前准备工作:
术前常规禁食水4~6小时。阿托品0.01mg/kg肌肉注射;入室后开放静脉通道,连接迈瑞6000监护仪,监测无创血压(BP)、心电图(ECG)及脉搏血氧饱和度(SPO2)。两组均使用北京思路高公司生产的双通道靶控输注TCI—Ⅲ型注射泵,内设Marsh和Minto等应用于小儿丙泊酚和雷米芬太尼的药代动力学参数的软件[1]。
2、麻醉诱导:
两组患儿均先静脉注射芬太尼0.001~0.002mg/kg,然后开启TCI—Ⅲ型注射泵,丙泊酚的血浆靶控浓度设定为3.5μg/ml,注药时间设置为100秒,意识消失后,给予维库溴铵0.1mg/kg,静脉推注辅助插管,手法辅助通气2~3min,待下颌松弛后行气管内插管。插管后连接麻醉机(Drager aspire)进行容量控制通气,潮气量为8~10ml/kg,呼吸频率18~24次/分。
3、麻醉维持:
A组设置丙泊酚的血浆靶控浓度在3.0μg/ml,调节雷米芬太尼的血浆靶控浓度在2.56~5.6ng/m之间;
B组设置雷米芬太尼的血浆靶控浓度在2.56ng/m,调节丙泊酚的血浆靶控浓度在2.8~4.5μg/ml之间。
术中保持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)在35~45mmhg之间。两组患者术中根据需要间断追加相同剂量的维库溴铵(0.03mg/kg)。
4、苏醒期:
A组,在手术结束前10分钟,将丙泊酚的靶控浓度调节为2.5μg/ml,在手术结束前5分钟,将丙泊酚的靶控浓度调节为2μg/ml,在手术结束的时候停止注射丙泊酚;始终以调节雷米芬太尼的靶控浓度来满足手术需要的麻醉深度;
B组,在手术结束前10分钟,将雷米芬太尼的靶控浓度调节为2ng/ml,在手术结束前5分钟,将雷米芬太尼的靶控浓度调节为1.5ng/ml,在手术结束的时候,停止注射雷米芬太尼;始终以调节丙泊酚的靶控浓度来满足手术需要的麻醉深度;
术毕后待患者自主呼吸完全恢复(自主呼吸空气5分钟,SPO2大于97%),清醒后拔管回病房。
四、观察指标
1、MAP、HR、SPO2:
观察并记录入室时(T1),注药后2分钟(T2),插管时(T3),切皮时(T4),切皮后20分钟(T5),苏醒时(T6),拔管时(T7)各时点的监测指标。
2、麻醉恢复情况:
睁眼时间(停药至唤之睁眼的时间)、拔管时间(停药至拔出气管插管)、停药至规定的衰减浓度的时间(丙泊酚的血浆靶控浓度下降到1μg/ml所用的时间);
3、术后病人的意识状态评分:
记录拔管即刻、术后1小时、术后三小时的OAA/S评分。
意识状态采用OAA/S评分:5为对正常声音呼名反应迅速,完全苏醒;4为对正常声音呼名反应迟钝,语速较慢;3为对仅在大声或反复呼名后有反应,言语模糊;2为对轻推或轻拍有反应,不能辩其言语;1为对轻拍或轻推无反应,昏睡。
4、术后并发症情况:
躁动、恶心、呕吐、喉痉挛。
5、术中麻醉处理:
记录术中因麻醉过浅单次注入丙泊酚的次数和量;术中因麻醉过深心率血压下降单次给阿托品的次数;
五、统计分析
计量资料以均数±标准差(x±s)表示。并将两组资料进行统计学分析和比较,使用SPSS13.0统计软件进行统计分析,组间差异用方差分析,样本均数比较采用T-Test,P<0.05为显著差异。
实验结果:
一、对循环功能影响的比较
两组心率(HR)、平均动脉血压(MAP)与麻醉前比较有显著性差异(P<0.05),手术中两组间比较无显著性差异(P>0.05);
二、麻醉恢复情况
B睁眼时间(13.8±3.1min)、拔管时间(15.2±3.1min)以及从停药至规定的药物浓度的时间(22.1±2.0min)均较A组长(睁眼时间9.7±3.1min、拔管时间10.6±3.3min、停药至规定的衰减浓度时间18.8±3.7min),有显著性差异(P<0.05);
术后即刻意识状态评分B组均为3.9±0.74分,A组为4.5±0.53,A组明显优于B组。
三、并发症:
两组的术后并发症无明显差异。
结论:
1、两种靶控方法均能满足手术麻醉深度的需要,都能维持稳定的血流动力学。
2、小剂量注射恒定血浆靶控浓度的丙泊酚,复合调节雷米芬太尼的血浆靶控浓度的方法可以苏醒更快速,苏醒质量较好。