研究目的和意义近年来,眼病患者日益增多,据WHO最新统计,世界范围内约有3.14亿人由于眼病造成视力损害,其中4500万盲人中约有1000万盲人在中国。眼病可以损伤人的视力,严重影响人类的身心健康和生活质量。2009年WHO将常见致盲性眼病列为继肿瘤、心血管疾病之后的第三位危害及影响人类生存质量的疾病。因此眼病的治疗已成为一个较为迫切的医学问题,对于一些现代医学也无法处理或难以见效的难治性眼病,如视神经、视网膜病变等,使用针灸治疗在临床上收到了一定的疗效,因此也得到越来越多国内外临床医生的关注和应用。但是如何提高眼病针灸疗法的临床疗效,尤其是对于难治性、致盲率高的眼底病,如何切实的提高视功能以改善患者的生存质量,有必要做进一步的研究。古代医家对于针灸治疗眼病积累了丰富的经验,对后世中医眼科的发展提供了重要的临床指导。令人遗憾的是目前对针灸治疗眼病的古文献研究较少。另一方面,古文献中眼科的针灸治法也存在一些问题:①眼病病名不规范,有的一名多病,有的一病多名,颇为混乱,如果不深入辨别,则易造成迷惑;②针灸治疗眼病的内容比较零散,不够系统化,而且很多内容是重复引用前代或其它的针灸著作;③同一眼病的针灸治法不同,缺乏系统的归纳总结;④某些眼病针灸疗法的记载因病症病因描述不够详细,治法显矛盾,例如,同是目痛不能视,《明目至宝》用灸法,而在其它医藉中却有认为"目痛皆属于热之所致,烦燥者气随火升也"采用刺血泻热法。如果不去进一步研究辨别,则易造成迷惑误解。⑤虽然古代医家对于眼病针灸疗法已总结出了大量的眼科效穴,但是对于针刺、艾灸、放血、药贴的选经、用穴、针灸组方及中医疗法组合等治法的理论依据论述较少,很难看出具体是哪一种中医理论在眼病针灸疗法上的应用,针灸辩证思路不清。⑥目前,对针灸治疗眼病的古文献研究较少。这些问题的存在,不利于后世对古代眼病针灸疗法经验的客观全面地继承。因此,针灸治疗眼病的理论值得进行深入的研究,结合历代针灸治疗眼病的文献资料来研究古代医学针灸治疗眼病尤其是治疗眼底病的中医理论与临床应用结合的特点与规律,发掘出对现今临床具有指导价值的相关成果,有助于指导现代临床针灸对眼底病的诊治,提高针灸治疗眼底病的临床疗效。因眼病范围过大,本研究仅针对临床难治性眼病,即眼底病进行研究。通过对古、今针灸治疗眼底病的文献进行梳理和总结,从而获取古、今针灸治疗眼底病的选经、取穴及组方规律,并且对两个时期针灸治疗眼底病治疗方法及特点进行比较,分析两个时期在针灸治法上的异同点,结合中医基础理论,探求更好的诊治方案,为提高针灸治疗眼底病的临床疗效提供参考。研究方法1.检索策略(1)古文献部分①古文献部分检索范围:《中华医典》第五版,《文渊阁四库全书电子版》,历代针灸数据库中饱含针灸治疗眼病的古代文献。②文献检索检索方法:计算机检索和手工检索相结合。③检索词:关于古籍中病(症)名的说明参照《中医大辞典》,《中国中医药学术语集成·中医文献》采用目系,雀目、眼系,暴盲,青盲,视瞻,目昏,目KTKT(荒荒),目瞀,眼暗,目暗,视目茫茫,远视不明,目中不了了,目视一物为两候,视歧,视一为二,目不明等作为关键词检索。(2)现代文献部分①检索范围:中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国期刊全文数据库(CNKI,期刊全文数据库,学位论文数据库)、万方数据资源系统(数字化期刊数据库、学位论文数据库、会议论文数据库)里,从1979年至2015年12月,近36年发表的关于针灸治疗眼底病的临床研究文献。②文献检索检索方法:计算机检索和手工检索相结合。③检索词:各种眼底病西医病名+ "针刺"、"针灸"、"针药"、"中医"、"中西医结合"等作为主题词。2.数据库的建立及数据的规范(1)古文献部分①数据库的建立本研究采用Access建数据库,由两名专业人员录入,将检索到的符合纳入并不包括排除标准的条文,按文献来源、原文、眼病的病(症)名、穴位名称、特定穴的分类、穴位归经、治疗方法共7项进行录入,建立数据库。②数据的规范化对《中华医典》进行检索的结果,存在古体字空白空缺的,结合人工手工检索纸质版原书进行逐条查对。穴位名称的规范参照《针灸穴名国际标准化手册》和《中国腧穴通鉴》;古籍中病(症)名的说明参照《中医大辞典》。统计和分析前,对数据进行标准化处理,以便排除各种因素对分析产生的影响,对数据造成误差。③数据的分类原文有病名的按病名分类,如青盲、雀目、暴盲等,无规范病名的眼底病参照《中医大辞典》。按其症状描述归为症状最为相似的眼病,如"昏夜无所视"、"雀盲"、"鸡盲"归为"雀目";其它描述视物不清的症名,如,"目昏"、"目暗"、"目荒荒"、"目不明"、"远视不明"等皆归属"目昏"类进行统计。对于文献条文较多的特殊眼症,单独分类进行研究,如"目荒荒"、"视瞻"、"远视不明"、"目盲"。(1)现代文献部分①数据库的建立采用Access数据库录入符合研究标准的文献,按西医眼病病名分类,并按每个眼病病名记录以下指标:文献题名及第一作者、文献来源、文献发表时间、治疗方法、针灸取穴、穴位注射选穴、耳穴共7部分内容,建立数据库。本数据库采用"文献题名及第一作者"字段名作为主键,可以大大减少文献的重复录入,并且由专业人员结合文献原稿内容多次反复核对以必免重复录入。②数据的规范:对穴位名称的规范参照《针灸学》、《针灸穴名国际标准化手册》和《中国腧穴通鉴》。③数据的分类:按西医眼科眼底病病名分类,以中医眼病为名的现代文献则根据文献内的西医诊断病名归类,没有西医诊断病名则排除。3.数据统计:(1)古文献部分①因古文献文献检索数据以单穴为用多,关联规则分析可信度较低,故单个眼病症只做穴位频次、穴位频率及选用经脉的统计研究。本研究通过经穴对应的经脉来对选用的经脉情况进行统计,同一个经穴选用的频次,也说明其相应的经脉选用的频次,加以合计。关联分析仅对整体眼底病做整体序列关联规则分析,以探索古代针灸治疗眼底病关联度高的穴位组合。②整个眼底病做整体序列关联规则分析,采用Sequence算法,参数设置最小支持度为300%,最小置信度为40%。(2)现代文献部分①数据统计:按眼病病名分类,分别对各眼底病的针灸处方做穴位、经脉频次进行统计,对穴位进行关联规则分析,单个眼病采用Apriori算法,设最小支持度20%,最小置信度80%。全部现代眼底病做序列关联分析,采用Sequence算法,最小支持度设为30%,最小置信度设为40%。文献数量少于8篇的眼病仅作穴位频次统计,不做关联规则分析。4.统计软件:关联规则分析在windows7操作平台上,应用统计学软件Spss Modeler 15.0对数据进行分析。研究结果1.古文献部分本研究涉及针灸古籍共39本,古文献中符合纳入并除外排除标准的文献条文共1092个条文,穴位总共有146个,共2458穴次,平均每穴16.8次,(1)古代针灸治疗眼底病选用经脉情况古代针灸治疗眼底病选用经脉次数最多是膀胱经,多达731次,最少的是心经和任脉,各只有1次。其中,超过一百次的有7条经脉,按频数由高到底排序分别是:膀胱经(731次),胆经(353次)、督脉(243)、胃经(225)、大肠经(221)、肾经(169)、三焦经(121)。(2)选用腧穴情况古文献针灸治疗眼底病的取穴频次由多到少前10位的穴位的依次分别是肝俞(141次),睛明(103),攒竹(76次),瞳子髎(65次),巨髎(68次),复溜(63次),目窗(62次),水泉(58次),合谷(58次),承泣(54)次。(3)古代穴位序列关联分析结果,关联度最高的组合是:"临泣,百会,睛明"组合,支持度为50%,置信度为100%。2.现代文献部分(1)现代针灸治疗眼底病选用经脉情况通过文献统计显示,现代针灸治疗眼底病选用经脉最多的是膀胱经,其次是胆经和胃经。经脉频次排名前5位的依次是:膀胱经、胆经、胃经、大肠经、脾经。从每条经脉选用穴位的个数来看,选穴最多的经脉是膀胱经,选用穴位31个。其次是胆经,用穴23个;第三位的是胃经,用穴17个。(2)选用腧穴情况现代针灸治疗眼底病穴位处方以多穴方为多,很少采用单穴。其中,用穴最多的是睛明穴(377次),频次排名由多至少的前10位穴位依次是:睛明(377次)、太阳(373次)、球后(368次)、风池(255次)、合谷(279次)、攒竹(250次)、承泣(239次)、足三里(238次)、光明(181次)、三阴交(169次)。(3)现代针灸治疗眼底病序列关联规则显示,关联度最强的穴位组合有四项集①风池-鱼腰-肾俞-光明;②睛明-鱼腰-肾俞-攒竹;③睛明-鱼腰-肾俞-光明;④睛明-鱼腰-三阴交-攒竹;⑤睛明-丝竹空-光明-承泣。五项集穴位组合为:太阳—鱼腰—四白—光明-承泣,支持度均为40%,置信度为100%。结论:1.从选用经脉来看,古代针灸治疗眼底病重用膀胱经、胆经、和督脉。现代针灸重用膀胱经、胆经和胃经。区别在于督脉和胃经。督脉为阳脉之海,不仅循行在头部正中,还入脑,而脑为髓海,"目系"又名眼系、目本,是眼球内连于脑的脉络,相当于视神经及视神经在脑内的传导通路,因此督脉与目系也有较大的关系。古人重用督脉说明古人重视从补益阳气、补益髓海治疗眼病。现代人重用胃经,说明现代人重视从后天之本来补益气血,从而实现对脏腑之精气的补给,治疗眼底病。2.从取穴频次排序来看,古人用穴最多的是:肝俞、睛明、攒竹、巨髎、瞳子髎。说明古人最重视肝与目的关系。此外、足厥阴肝俞是肝经标部的穴位,睛明是足太阳膀胱经的标部,攒竹是手太阳小肠经的标部。巨髎是手足阳明、阳跷之会。瞳子髎位于手少阳三焦经的标部区域(瞳子髎是足少阳胆经穴,同时也是手太阳小肠经、手足少阳经交会穴),对脏腑经气疏通作用较强,也体现古人重视利用经脉标部治疗眼底病。瞳子髎位于目外眦,是经脉在眼周最密集的部位,重用瞳子髎可体现古人重视对眼部经脉密集处的经脉疏通。因此,从取穴频次排序来看,古人除了注重从背俞穴对肝脏气血的进行补益外,还重视眼周尤其是外眦经脉密集处的疏通调理,有助于经脉之气畅通进入眼部。现代医家用穴最多的是:睛明、太阳、球后、风池。体现出现代针灸测重于选择入眼眶的穴位,入眶的眼周穴可以更直接地作用于眼部及尤其是眼底的相应血管和神经,发挥更强更快的临床疗效。风池穴可清内、外之风,促进头部经脉的通畅体现现代医家注重对经脉内外之风的清除,这与眼底病经脉受邪、气血不足、脏腑虚损均可致风邪入侵经脉的病机相对应。3.从用穴分布来看,古人除注重眼周取穴外,头部取穴也是很多的,四肢远端配穴相对较少,且多采用特定穴,远端取穴最多的是膀胱经的肝俞和肾经的经穴复溜。体现出古人重视头部与眼周经气的疏通,用穴体现了接气通经和补益肝肾的思想。现代医家更重视眼部穴位的取穴,头部取穴频次较古代为少,远端配穴也是采用特定穴为主,远端配穴用穴最多的是足三里、合谷、三阴交。体现出出现代重视对后天脾胃的补益,重视脾、胃、肝、肾与目的关系,三阴交一穴同调肝脾肾体现了现代医家用穴的精简。4.从组方规律来看,古代针灸治疗眼底病症以单穴方为多。通过对古代所有针灸治疗眼底病症的文献穴位做序列关联分析三项集结果显示,眼周穴配头部穴位、眼周穴配头部和四肢穴位的强关联组合较多。其中联度最高的三项穴位组合是:"临泣,百会,睛明"组合,支持度为50%,置信度为100%。现代针灸治疗眼底病以多穴方为主,所有眼底病取穴序列关联规则显示,取穴以眼周、头部、四肢远端三部相结合的穴位组合关联组穴较多,关联度较强。整体关联分析中符合强关联规则并且关联度最强的四项穴位组合为:①风池-鱼腰-肾俞-光明;②睛明-鱼腰-肾俞-攒竹;③睛明-鱼腰-肾俞-光明;④睛明-鱼腰-三阴交-攒竹;⑤睛明-丝竹空-光明-承泣;符合强关联规则并且关联度最强的五项集穴位组合为:太阳—鱼腰—四白—光明-承泣,支持度均为40%,置信度为100%。提示眼周局部取穴结合远端取穴相结合远近取穴法是比较合宜的配穴方法。现代针灸治疗各眼底病的穴位关联分析结果显示,组方配穴也是以局部眼周取穴结合远端取穴的远近取穴法是关联强度较高的配穴法,远端配穴主要是足三里、合谷、三阴交、肾俞、肝俞、光明为主。5.从治疗方法及刺灸法来看,古代针灸治疗眼底病症的主要以针刺为主,包括灸法和放血疗法。其中灸法应用最多的是治疗青盲的商阳穴(24次)和治疗小儿雀目的手大指甲后1寸第一节内廉横纹头白肉际;放血疗法主要应用在急症眼证,如暴盲。现代针灸治疗眼底病单纯针刺疗法仅占24.73%,相比古代,现代针灸治疗眼底病更注重两种或两种以上的中医综合疗法,占75.27%。其中针药结合占42.08%,加用穴位注射的占28.83%,所占比例最大。并且现代医家多结合西医眼科知识、新的医疗器具,发明新的中医针灸疗法、中西医结合。辩证思路上,不仅按中医的整体辩证法辩证,还参考眼底病西医眼底情况来辩证用穴,制定治则,体现出现代针灸治疗眼底病的先进性。