论文部分内容阅读
研究背景与目的: 肝门部胆管癌是指起源于肝总管、左右肝管及汇合部的恶性肿瘤，亦称上段胆管癌、Klatskin瘤，由Klatskin于1965年首次报道。是肝外胆管癌中的主要类型，占肝外胆管癌的58％～75％，近年来发病率有增高趋势。由于其解剖位置特殊，肝门部胆管癌易侵犯肝门区血管、神经、淋巴组织及临近肝组织，固手术难度大且远期效果不够理想，局部复发率高。手术治疗是目前针对肝门部胆管癌患者主要的治疗方法。与单纯胆道引流和姑息性切除相比，根治性切除治疗有一个更好的长期疗效。因此，根治性切除是治疗肝门部胆管癌的首选治疗方式。目前国内外学者倾向于扩大肝切除范围以带来更好的预后，但大范围的肝切除也带来更高手术风险，其手术切除范围扩大，术后残肝体积较小，提高了术后并发症发生率如:肝功能不全、腹腔感染、胆道感染，甚至肝衰竭等的发生率。因此，如何在获得较好预后的同时，切除较少的肝脏组织，尽量减少并发症，是肝门部胆管癌手术治疗面临的挑战。 针对此科学问题，我们结合前期工作经验推测:在保证切缘无残留癌组织的同时，尽量保留肝组织，是否能够减少术后并发症？进而，我们设计了哑铃式肝门部胆管癌根治术，切除范围包括:肝Ⅰ段、肝Ⅳb段、右肝蒂前部分肝Ⅴ段切除，同时进行肝门区血管骨骼化以及至少包括第二站淋巴结的清扫。因为切除的组织，状似哑铃，故我们称之为哑铃式肝门部胆管癌根治术。其在获得足够阴性切缘的同时，保障剩余肝脏体积以维持人体正常生理代谢功能。 本研究收集了本科室2007年6月1日至2012年6月1日5年间的207例肝门部胆管癌患者进行回顾性分析，统计年龄、肿瘤类型、外科治疗方式以及预后等资料，期望分析1）、哑铃式肝门部胆管癌根治术与传统半肝切除相比，有无生存期以及术后并发症发生率的统计学差异，2）、单纯胆道引流、姑息性切除和根治性切除之前生存期的差异;3）、淋巴结转移是否是影响患者预后的独立预后因素;4）、左半肝切除与右半肝切除是否因为解剖学差异，而导致二者之间有着1、3、5年生存率的差异。 研究方法: 所有信息主要来源于我院自主开发的住院病例数据库管理系统。数据处理流程是:将2007年6月1日至2012年6月1日的5年间肝门部胆管癌患者的有关信息记入表格式病例，并录入数据库。将需要统计的信息以报表的形式列出，再输入Excel表格，继之统计分析。 分析患者基本信息、肿瘤分型、临床表现、治疗方法、手术并发症以及远期随访结果等方面的特点。 对于治疗方式的选择，本研究根据患者的治疗方式的不同，①对患者进行分组，将患者分为单纯胆道引流组，姑息性手术治疗组以及根治性手术治疗组;②对患者进行分组，将患者分为伴淋巴转移组和不伴淋巴结转移组;③对行半肝联合切除以及扩大半肝联合切除的患者进行分组，将患者分为左半肝或扩大左半肝联合切除组以及右半肝或扩大右半肝联合切除组;④对BismuthⅠ型、BismuthⅡ型患者及肿瘤未侵犯2级胆管的BismuthⅢa型和BismuthⅢb患者进行分组，将患者分为半肝联合尾状叶切除组以及肝Ⅰ段、肝Ⅳb段、右肝蒂前部分肝Ⅴ段切除组。然后统计分析比较不同手术方式的术后并发症发生率以及远期随访结果等，进而通过比较不同治疗方式的差异性，来探究肝门部胆管癌的最佳治疗方法。 研究结果: (1)单纯引流20例，中位生存时间为4个月，1年生存率为0;姑息性切除38例，中位生存时间为8.5个月，1生存率为31.58％(12/38)，无存活超过3年者，根治性切除112例，中位生存时间为26.5个月，1、3、5年生存率分别为75.89％(85/112)、42.86％(24/56)、28.94％(11/38)。单纯引流组的中位生存时间及1年生存率低于姑息性手术治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而姑息性手术治疗组的中位生存时间以及1、3、5年生存率低于根治性手术治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 (2)无淋巴结转移患者中位生存时间为29.9个月，1、3、5年生存率为:76.62％(55/77)、36.97％(17/46)、30.43％(7/23);伴淋巴结转移患者中位生存时间为10个月，1、3、5年生存率为:44.09％(41/93)、37.5％(7/55)、21.05％(4/19);伴淋巴结转移组术后生存期以及1、3、5年生存率低于不伴淋巴结转移组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 (3)行左半肝或扩大左半肝联合尾状叶切除54例，中位生存时间为27.6个月，1、3年生存率分别为47.06％(24/57)、38.70％(12/31)术后5年9例，存活3例;行右半肝或扩大右半肝联合尾状叶切除25例，中位生存时间为28.3个月，1、3年生存率分别为45.83％(11/24)、40％(6/15)，术后5年6例，其中2例存活。左半肝或扩大左半肝联合切除组与右半肝或扩大右半肝联合切除组之间的术后生存期以及1、3、5年生存率比较，其无显著差异无统计学意义(P＞0.05)。 (4)哑铃式切除组23例，中位生存时间为32个月，1、3、5年生存率分别为95.65％(22/23)、46.67％(7/15)，手术超过5年患者6例，3例存活;行左/右半肝联合尾状叶切除的BismuthⅠ型、BismuthⅡ型患者及肿瘤未侵犯2级胆管的BismuthⅢa型和BismuthⅢb共35例，中位生存时间为32个月，1、3、5年生存率分别为91.43％(32/35)、45.83％(11/24)、31.25％(5/16);行左/右半肝联合尾状叶切除患者与行哑铃式切除的患者生存率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但半肝联合尾状叶切除患者的术后并发症如胆漏、感染、肝功能不全、肝衰竭等明显多于哑铃式切除的患者。 研究结论: (1)根治性手术切除是外科治疗肝门部胆管癌的最优方式，对于肝门部胆管癌患者，尽可能的选择根治性手术治疗。 (2)在肝门部胆管癌的根治性切除中，淋巴结清扫，是手术的关键步骤之一，影响着术后生存期以和1、3、5年生存率。 (3)左半肝切除与右半肝切除并没有因为解剖学的差异，而导致两组之间的术后生存期以及1、3、5年生存率有差异。 (4)在根治性手术治疗中，哑铃式切除可以获得与半肝切除组相同的预后，但其术后并发症发生更少，提示哑铃式切除可能是一种相对更加安全的手术方式。