1996年,Cuschieri医师首次报道腹腔镜远端胰体尾切除术(Laparoscopic Distal Pancreatectomy, LDP)获得成功,其切口小、疼痛轻、患者恢复快,具有明显的微创优势。之后,此类手术国内外文献报道逐渐增多,但多为个例报道,缺少与开腹远端胰体尾切除术(Open Distal Pancreatectomy,ODP)对比分析。近年来,国外已报道少量的对比研究,本研究将提取腹腔镜远端胰体尾切除术与开腹远端胰体尾切除术对比的高质量的观察性研究的结果,进行荟萃分析,评价腹腔镜远端胰体尾切除术的可行性和优越性。本中心自2001年2月起开始运用腹腔镜技术对胰腺囊肿进行切除以来,在国内率先开展了腹腔镜远端胰体尾切除术,并在手术经验的积累下逐渐实施了腹腔镜保脾胰体尾切除术；在此基础上,本中心近年来又逐步开展了腹腔镜胰腺节段切除+空肠胰腺吻合术,取得了良好的临床疗效。本研究拟进行腹腔镜远端胰体尾切除术与开腹远端胰体尾切除术大宗病例对照研究,总结腹腔镜远端胰体尾切除术的相关经验。第一部分：腹腔镜与开腹远端胰体尾切除术的对照研究研究目的：对腹腔镜远端胰体尾切除术与开腹远端胰体尾切除术进行大宗病例回顾性对照分析,对腹腔镜远端胰体尾切除术在加快术后恢复、减轻术后疼痛及降低术后并发症等指标进行量化分析,并总结相关的手术经验和技巧。研究方法：回顾分析2003年11月到2011年3月间本中心施行的所有LDP和ODP手术病例的临床资料,排除腹腔镜中转开腹病例和腹腔镜胰腺节段切除病例。分析指标包括：1.术中相关指标：手术时间、术中出血量、输血量；2.术后恢复指标：肛门排气时间、术后进半流时间、术后住院天数、术后并发症；3.手术费用及随访结果等。在LDP组中,分别按是否联合器官切除和脾脏切除分为亚组进行对比分析。此外,将所有患者分为早期手术组(2003-2005年)、中期手术组(2006-2008年)和后期手术组(2009-至今),通过对比三组间的手术时间、出血量、术后住院天数及术后并发症情况来分析术者手术经验(学习曲线)对LDP治疗效果的影响。研究结果：共收集170例远端胰体尾切除术病例资料,其中ODP组91例,LDP组69例。两组在性别、年龄、BMI指数、合并症、术前ASA分级均无显著性差异。术中相关指标,两组总的手术时间无显著性差异(211.0.3±55.54min vs.240.45±88.09mmin,P=0.736)。但与ODP组相比,LDP组出血量明显减少(183.56±120.34ml vs382.4±144.6ml,P＜0.05),且无输血病例。术后恢复指标,LDP组在总体并发症发生率上明显低于ODP组(17.4%vs31.8%,P＜0.05),同时LDP术后胰漏发生率已表现出下降趋势,但无明显统计学差异(11.6%vs18.6%,P=0.221)。此外,LDP组术后下床时间(1.2±0.7d vs2.6±1.1d,P=0.021)、术后肛门排气时间(1.6±1.0d vs.3.1±1.0d,P=0.033)、术后进流质时间(2.4±1.1d vs.3.1±2.1d,P<0.001)及术后住院天数(8.1+4.0d vs.14.7±4.0d,P=0.024)均显著短于ODP组。LDP组术后3天平均疼痛评分(1.9±0.6vs.2.6±0.6,P<0.027)及镇痛泵平均用量也均显著优于ODP组(20.7±11..6ml vs.55.6＜30.2ml,P<0.001)。在术后脏器功能的研究中,LDP组术后1d、3d、5d的ALT均明显低于ODP组。术后第1、3、5天LDP组ALB均显著高于ODP组。两组术后1d、3d、5d的BUN、CR水平均无显著性差异。在术后炎症应激反应水平的评估中,LDP组术后1d、3d、5d的WBC及术后1d、5d的NE水平均显著低于ODG组。治疗费用上,总治疗费用LDP组高于ODP组(41721±9130元vs36108±11132元,P=0.042)。单项费用比较上,手术费LDP组明显高于ODP组(23310±3203元vs16156±4026元,P=0.033),但药物费用LDP组低于ODP组(15104±3574元vs16991±5113元,p=0.041)。按手术时期比较,早期组(2003-2005)和中期组(2006-2008)LDP在总体费用与单项费用上均高于ODP组,但近期组(2009年-至今)LDP与ODP两组间在总体费用与单项费用上无显著差异。LDP亚组分析中,联合脏器切除组在手术时间上多于无联合脏器切除组(250.04±66.41min vs.221.04±57.82min,P=0.037),两组在术中出血量(150.12±112.33ml vs.143.04±100.13ml,P=0.062)、术后下床活动时间(1.4±0.6d vs.1.2±0.6d,P=0.116)、肛门排气时间(1.8±1.0d vs.1.6±0.9d,P=0.636)、进食流质时间(2.6±1.3d vs.2.5±1.0d,P=0.927)及术后住院时间(8.7±3.8d vs.8.2±3.5d,P=0.233)方面均无明显差异。此外,LDP组中实施保留脾脏手术18例,与联合脾切除组对比,两组间手术时间(206.45±42.16min vs.210.76±43.23min,P=0.532)、出血量(144.33±95.14ml vs.156.23±57.16,P=0.164)、术后下床活动时间(1.2±0.6d vs.1.3±0.7d,P=0.767)、肛门排气时间(1.9±0.8d vs.200±0.3d,P=0.624)、进食流质时间(2.3±0.5d vs.2.5±0.7,P=0.551)及术后住院时间(8.6±3.6d vs.8.5±4.1d,P=0.283)均无明显差异。LDP学习曲线：后期组(2009-至今)中保留脾脏LDP比例多于早期组及中期组(33.3％vs.21.1%vs.21.7%),但差异无统计学意义。后期组在手术时间(204.11±47.22min vs.263.34±43.45min,P=0.037)、术中出血量(159.27±58.55ml vs.211.56±110.35m1,P=0.062)及术后住院时间(9.3±4.4d vs.12.2±4.7d,P=0.041)均显著优于早期组。三组间术后并发症率方面无显著性差异(21.1%(4/19),17.4%(5/23),18.5%(5/27),P=0.662)。结论：1.腹腔镜远端胰体尾切除术具有良好的近期治疗效果,与开腹远端胰体尾切除术相比具有相同的手术安全性。2.腹腔镜远端胰体尾切除术可减轻术后疼痛、加快术后恢复、减轻机体早期炎症应激反应及降低术后总体并发症率,具有明显的微创优势；3.术者达到40例学习曲线平台期后可以更好的发挥出腹腔镜远端胰体尾切除术的优势。第二部分：腹腔镜与开腹远端胰体尾切除术对比研究的荟萃分析研究目的：通过荟萃分析对腹腔镜远端胰体尾切除术与开腹远端胰体尾切除术对比研究文献进行汇总,从循证医学角度来评估当前腹腔镜远端胰体尾切除术手术的安全性和微创优势。研究方法：检索1995年1月至2011年6月Pubmed、Cochrane library、Web of Science和Biosis Previews数据库有关LDP和ODP的对比性研究文献。对其中的手术时间、术中出血量、保脾率、术后肛门排气时间、术后进流质时间、术后住院时间及术后并发症等数据进行荟萃分析。对连续性变量进行加权平均数差(weighted means difference, WMD)统计,对二分类变量进行相对危险度(relative risk, RR)统计,异质性探索使用Meta回归分析。数据分析使用STATA11.0软件。研究结果：共9篇文献纳入本研究,病例总数为1341例,其中LDP组501例,ODP组840例。在近期手术结果上,除手术时间较长外,LDP组具有术中出血少、保脾率高、肛门排气和进食时间短、术后住院时间短。但在总体并发症率和术后胰漏率上,LDP组和ODP组无显著性差异。结论：腹腔镜远端胰体尾切除术具有术中出血少、保脾率高、患者术后恢复快及住院时间短等优势。但在胰漏等并发症上,腹腔镜远端胰体尾切除术手术显示出降低趋势,但统计学上仍无差异,值得进一步研究。第三部分：HIF-1α/Notch通路介导上皮间质转化调控胰腺癌干细胞特性的研究研究目的：探讨通过调控HIF-1α/Notch信号通路介导EMT变化是否影响胰腺癌干细胞特性,阐明HIF-1α/Notch信号通路对胰腺癌EMT状态和胰腺癌干细胞特性的调控机制,为针对胰腺癌干细胞的基因治疗探索新的措施。研究方法：根据HIF-1α基因的三段序列设计3种RNAi载体,利用Real time RT-PCR筛选作用最强的RNAi载体,并将该载体转染至胰腺癌MIA-CaPa2细胞株。运用Real time RT-PCR和Westernblot分别检测载体转染组、缺氧诱导组及正常状态组中HIF-1α、E-Cad、N-Cad、Notch1及snail表达变化；运用MTT法及流式细胞技术检测载体作用前后及缺氧诱导状态细胞增殖活性变化及肿瘤干细胞比例变化。研究结果：成功构建3种HIF-1α慢病毒干扰载体,并筛选出阻抑作用最强的SH1载体,鉴定其最佳转染率为86.5%。该载体作用前后Real time RT-PCR和Westernblot检测结果显示,HIF-1a干扰载体作用后notch1(19.3±0.6vs.66.7±0.6, P<0.001)、 N-Cad (0.5±0.2vs.15.10±0.7, P<0.001)、snail (2.9±0.5vs.4.4±0.2,P=0.021)表达明显下降,E-cad(2.6±0.9vs.0.6±0.27,P<0.001)表达明显上升。而缺氧诱导组结果与之相反,检测结果显示notch1(16.5±0.8vs.53.4±0.6,P＜0.001)、N-Cad(20.3±1.1vs.27.44±1.6,P＜0.001)、snail(2.4±0.0vs.3.9±0.9,P=0.038)表达明显上升,E-cad(2.9±0.16vs.0.7±0.2,P＜0.001)表达明显下降。流式细胞检测结果显示,在正常MIA-PaCa2细胞株中,CD44阳性表达率为91.72-2.26%,CD24阳性表达率为5.53%。HIF-1a干扰载体组CD44阳性率明显下降(83.08±3.43%,P＜0.05),CD24阳性表达率明显上升(14.41%±5.28%,p＜0.01)。缺氧诱导组CD44明显上升(95.54%±2.37%,P＜0.05),CD24明显下降(3.21%±0.78%,P＜0.05)。MTT实验结果显示载体作用后细胞增殖活性收到明显抑制。结论：1.抑制H1F-1α的表达可以明显降低MIA-PaCa2细胞的EMT状态,并抑制细胞增殖活性,表明调控HIF-1α/Notch通路可以改变notch1、N-Cad、snail及E-cad基因表达,从而影响胰腺癌MIA-PaCa2细胞获取EMT能力。2.胰腺癌MIA-PaCa2细胞中部分细胞获取EMT能力后可以转变为肿瘤干细胞,抑制EMT后其干细胞特征丢失,提示EMT是部分MIA-PaCa2细胞转变为肿瘤干细胞的必要过程,同时也提示以分子表面标记物CD44+CD24-鉴定的胰腺癌MIA-PaCa2肿瘤干细胞中仍可进一步划分亚群。