背景和目的：胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤。胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的非上皮性肿瘤,且发病率呈逐年上升趋势。近年来,随着影像检查技术的快速发展,螺旋CT扫描已经成为胃癌及胃间质瘤的术前常规检查的首选方法,广泛应用于胃癌的术前TNM分期以及胃间质瘤良恶性的诊断。90年代初CT灌注概念的提出,使影像检查技术从常规形态学诊断得以向功能学评价方面发展。多排螺旋CT灌注成像作为一种新的功能成像技术,通过显示对比剂在组织器官中的浓度变化,间接反映组织器官的血流灌注特点,目前国内外已广泛应用于头、颈、肺、肝脏、胰腺、肾脏等脏器的相关研究,临床上主要集中应用在急性脑卒中和肿瘤性疾病的诊断、治疗、疗效评价以及预后监测等方面。对于空腔脏器特别是胃的灌注研究,由于受其本身的解剖结构及生理特性的影响,国外尚无具体研究报道,国内对胃的CT灌注成像研究仍处于初步探索阶段。本研究通过对正常胃、胃癌和胃间质瘤的64层螺旋CT灌注成像研究,从以下两方面进一步深入探讨MSCT灌注成像在胃部的临床应用价值：一、分析正常胃组织、胃癌及胃间质瘤病灶内各自的灌注特点及具体灌注参数值,并比较其间的差异,探讨CT灌注成像在反映肿瘤血流灌注情况及诊断方面的临床应用价值；二、分析胃癌不同分化程度间各灌注参数的差异、不同大体分型间各灌注参数的差异,以及不同分化程度的胃间质瘤的各灌注参数的差异,探讨胃CT灌注成像在反映肿瘤的生物学行为中的指导意义和应用价值。材料与方法：1临床资料与病例分组收集我院2009年6月至2010年12月经胃镜活检或手术病理证实的胃癌73例,胃间质瘤43例。73例胃癌患者中,男55例,女18例,年龄23～77岁,平均年龄56.90岁；贲门癌57例,胃体癌6例,胃窦癌8例,皮革胃2例。根据大体分型将胃癌分为：局限型28例(BorrmanⅠ型7例和BorrmanⅡ型21例),浸润型45例(BorrmanⅢ型43例和BorrmanⅣ型2例)；根据病理肿瘤细胞的分化程度将胃癌分为：分化组30例(高分化腺癌6例和中分化腺癌24例),未分化组43例(低分化腺癌34例、印戒细胞癌5例和粘液腺癌4例)。43例胃间质瘤患者中,男20例,女23例,年龄40-69岁,平均年龄51.67岁。根据病理肿瘤细胞的分化程度将胃间质瘤分为：Ⅰ组17例(低度恶性17例),Ⅱ组26例26例(中、高度恶性26例)。所有病例术前均未接受任何放化疗,均于术前1周内行64层螺旋CT胃灌注扫描。另外收集正常胃10例,其中男7例,女3例,年龄26-70岁,平均年龄57.00岁,均行胃CT灌注扫描。所有检查者均于灌注扫描前签署《CT灌注扫描知情同意书》。2扫描方法受检者需禁食8-12h以上,于扫描前10～15min无禁忌症者(如青光眼、前列腺炎等)肌肉注射盐酸山莨菪碱(654-2)10mg,并口服温开水800-1200ml。检查前训练患者屏气练习,所有受检者均取仰卧位,采用美国GE公司Lightspeed 64-VCT行灌注扫描。具体操作如下：先行常规上腹部CT平扫,层厚、层间距5mm,螺距0.984：1,扫描速度0.8sec。根据平扫图像选定靶层面,以病灶最大层面为中心,上下共选8层。灌注扫描方式：采用轴扫方式,球管旋转速度：1s/周；层厚：5.0mm,层间距0；120kV/80mA;经肘静脉快速团注对比剂,对比剂均采用碘佛醇(320mgI/ml),注射速度为4-5ml/s,用量为48～50ml,注射对比剂7-10s后扫描,扫描时间持续50s,总曝光时间25s。扫描期间给受检者腹部绑以腹带并嘱其屏气50s,年老体弱无法长时间屏气者嘱其平静呼吸。灌注扫描结束次日,再行常规腹部增强扫描。扫描技术条件同平扫,注射对比剂80～100ml,注射速率2.5～3ml/s,扫描时间为对比剂开始注射后30s、65s和120s,完成动脉期、静脉期和延迟期的三期扫描。3数据处理与分析将灌注扫描后所获得的灌注数据传至GE ADW4.3工作站,采用GE公司的CT perfusion-3灌注软件包的胰腺灌注(Pancreas tumor perfusion)协议(去卷积法)进行计算、制图和分析,并生成相应灌注参数值。选择腹主动脉作为输入动脉,大小按2～6个像素放置,以避免部分容积效应。然后进行阈值定义,一般为0～200HU左右,去除周围骨、脂肪、空气等组织的影响。最后进行感兴趣区(ROI)的选取,感兴趣区的选取应大小合适,因为过大会造成部分容积效应的影响,过小则易产生噪声,故一般选择大于50个像素,且感兴趣区不应达到靶区边缘,同时要避开大血管及病灶坏死囊变区。通过所选定的感兴趣区获得相应的时间-密度曲线(TDC)、灌注图像并进一步计算得出各种灌注参数值。主要灌注参数包括：血流量(Blood Flow, BF),血容量(Blood Volume, BV),平均通过时间(Mean Transit Time, MTT),表面通透性(Permeability Surface, PS)。所有灌注参数值的测量均进行3次重复取值,取其平均值作为结果。应用SPSS15.0软件进行数据处理,计数资料用均数±标准差表示,参考值范围采用95%置信区间。两组独立样本符合正态性及方差齐性采用t检验,若符合正态性但方差不齐可采用校正的t检验,若两组样本均不符合正态性及方差齐性则采用秩和检验。检验水准α=0.05,即当p<0.05代表有统计学差异,当p<0.01代表有显著的统计学差异。结果：1.10例正常胃壁TDC曲线特征：分为较平坦的基线段、缓慢上升的上升段以及平直且稍缓慢下降的水平段。73例胃癌患者的TDC曲线可大致分为以下三型：Ⅰ型(41例),灌注扫描初始段呈缓慢上升趋势,到达峰值后,在峰值水平维持较长时间的水平走势直至灌注扫描结束：Ⅱ型(27例),灌注扫描初始段快速上升,到达峰值后,在峰值水平呈水平走势并持续至灌注扫描结束；Ⅲ型(5例),灌注扫描初始段迅速上升,至峰值后有一较短的快速下降阶段,形成一波峰,随后曲线呈水平走势。43例胃间质瘤患者灌注所获得的TDC曲线大致可分为两型：Ⅰ型(36例),初始段缓慢上升,达到峰值后有一缓慢下降阶段,形成一个波峰,随后曲线呈水平走势至灌注扫描结束；Ⅱ型(7例),初始段呈轻微上升趋势,至峰值后在峰值水平呈水平走势至灌注扫描结束。2.胃癌患者的BV和PS灌注图像多表现为病灶区域红、黄彩色相间的血流高灌注高通透性改变；胃间质瘤患者的BV和PS图多表现为红、黄、蓝彩色相间改变,提示病变部位的血流灌注量及通透性增高,但与胃癌相比,胃癌的BV和PS图的红色伪彩仍较胃间质瘤深,提示胃癌的灌注量及血管通透性均比胃间质瘤的高。3.10例正常胃的各灌注参数BF、BV、MTT、PS值分别为43.66±10.44ml/ 100g/min,7.82±2.52ml/100g,14.82±6.89s,8.06±2.15ml/100g/mi;73例胃癌的各灌注参数BF、BV、MTT、PS值分别为121.60±61.06ml/100g/min,10.45±7.09ml/100g, 6.89±3.59s,26.31±14.99ml/100g/min;43例胃间质瘤的各灌注参数BF、BV、MTT、PS值分别为74.83±18.98ml/100g/min,8.05±2.71ml/100g,10.23±2.67s,15.03±5.32 ml/100g/min。胃癌组与正常胃组、胃间质瘤组与正常胃组灌注参数BF、MTT、PS值差异均有统计学意义,其中BF、PS值具有非常显著的统计学意义(p<0.01),而BV值差异均无统计学意义(p>0.05)。4.28例局限型胃癌的各灌注参数BF、BV、MTT、PS值分别为105.30±40.28ml/100g/min,10.50±4.33ml/100g,8.02±4.86s,19.08±4.55ml/100g/min;45例浸润型胃癌的各灌注参数BF、BV、MTT、PS值分别为123.56±56.88ml/ 100g/min,13.15±6.40ml/100g,9.98±5.65s,27.84±5.77ml/100g/min。局限型与浸润型胃癌的灌注参数PS值差异具有显著的统计学意义(p=0.002),而BF,BV,MTT值差异均无统计学意义(p>0.05)。5.30例分化组胃癌的各灌注参数BF、BV、MTT、PS值分别为118.49±36.35ml /100g/min,11.35±3.42ml/100g,6.89±3.10s,20.68±5.26ml/100g/min;43例未分化组胃癌的各灌注参数BF、BV、MTT、PS值分别为128.15±62.23ml/100g/min, 13.30±7.48ml/100g,8.75±6.31s,28.79±6.12ml/100g/mino胃癌未分化组与分化组灌注参数PS值差异具有显著的统计学意义(p=0.000),而BF,BV,MTT值差异均无统计学意义(p>0.05)。6.17例低度恶性胃间质瘤的各灌注参数BF、BV、MTT、PS值分别为77.28±25.57ml/100g/min,7.91±2.84ml/100g,7.37±2.38s,13.99±4.06ml/100g/min;26例中、高度恶性胃间质瘤的各灌注参数BF、BV、MTT、PS值分别为95.13±29.75ml/100g/min,8.21±2.65ml/100g,7.33±1.83s,14.15±4.04ml/100g/min。低度恶性胃间质瘤与中、高度恶性胃间质瘤各灌注参数BF,BV,MTT,PS值差异均无统计学意义(p>0.05)。中、高度恶性胃间质瘤与胃癌灌注参数BF,BV, PS值差异具有显著统计学意义(p<0.01),而两组间的MTT值差异无统计学意义(p>0.05)。结论：1.64层螺旋CT灌注成像能从微循环水平反映正常胃组织及胃肿瘤的血流动力学特点,从功能学角度为胃癌及胃间质瘤的诊断提供更多定量信息。2.胃癌CT灌注参数PS值在判定肿瘤的大体分型及分化程度上有一定临床价值,灌注参数BF、BV、PS值在中、高度恶性胃间质瘤与胃癌间差异存在统计学意义,客观定量地反映了二者肿瘤间的血流灌注差异,对诊断及鉴别诊断有一定临床价值。3.CT灌注成像作为一种功能成像技术,在一定程度上弥补了传统影像检查形态学成像的不足,为进一步探讨研究肿瘤临床治疗方案、疗效判定以及预后的监测等方面提供有效手段。