1．研究背景与目的: 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)是国内外常见的恶性肿瘤之一，其发病率有逐年升高的趋势。弥漫大B细胞淋巴瘤(Diffuse Large B-eell Lymphoma，DLBCL)是WHO恶性淋巴瘤分类中最常见的亚型，约占所有NHL的30-35﹪。DLBCL的临床特征呈多样性，在过去30年中以蒽环类药物为主的联合化疗是标准的治疗，但只有不超过50﹪的患者长期生存。近10年来，由于新的药物和新的治疗方法的相继应用，使DLBCL的治愈率得到提高。如何在治疗前筛选出高危患者给予积极的个体化治疗，达到进一步提高疗效和生存的目的，是淋巴瘤临床上备受关注的问题。 淋巴瘤国际预后指标(Intemational Prognostic Index，IPI)是目前临床上应用最为广泛的DLBCL预后指标。它根据患者的年龄、体能状态(PS)、结外病变部位数目、Ann Arbor-分期和血清乳酸脱氢酶(LDH)水平等5个临床因素来评估患者的预后：不良预后因素越多，预后越差。IPI危险因素评分使DLBCL预后预测的准确性有了较明显的提高，但临床上仍会观察到IPI相同的患者预后不完全相同的现象。这反映了DLBCL是一组异质性的疾病，存在遗传学和生物学特征不同的亚型，导致了不同的临床表现、恶性程度、治疗反应和预后。由于IPI不能完全反映DLBCL的生物学特征，因此，有必要寻找新的分子指标以期更准确地预测患者的预后。 文献报道的DLBCL的分子预后指标很多，但除公认的BCL-2与DLBCL不良预后相关外，其他指标的意义仍然存在分歧，其临床应用价值仍未得到普遍认可。应用基因芯片技术可把DLBCL患者分为两个预后明显不同的亚组，即GCB亚组和non-GCB亚组，但由于技术要求高，费用昂贵，尚难以在临床推广应用。 nm23-H1基因是肿瘤转移抑制基因nm23(non-metastasis 23)家族中与肿瘤转移关系最为密切也是研究最多的一个亚型。nm23-H1在多种实体肿瘤，如乳腺癌、卵巢癌、恶性黑色素瘤中能抑制肿瘤细胞的转移和植入，其表达水平与肿瘤转移潜能呈负相关，高表达者预后较好。但近年研究却发现，nm23-H1对人类造血细胞的分化具有明显的抑制作用，是一种分化抑制因子，其过度表达可能导致造血细胞分化障碍和恶性生长，与造血细胞肿瘤的发生和预后不良有关。已有研究证实，nm23-H1高表达的AML患者，疗效和预后均较差。在NHL的研究中同样发现，nm23-H1水平与多个临床不良预后因素呈正相关。初步结果提示，nm23-H1表达升高者，其治疗完全缓解率、总生存和无进展生存都较低表达者降低，可能是NHL多种亚型的独立不良预后指标。因此，通过检测nm23-H1基因或蛋白表达水平，有可能较好地预测DLBCL患者的预后，从而达到早期筛选出高危患者，提高治愈率的目的。 本研究通过免疫组化法检测nm23-H1在DLBCL的表达情况，分析其与患者的临床特征、近期疗效、远期生存及预后因素的关系，旨在探讨该指标对DLBCL的预后预测价值，从而为进一步临床治疗决策的制订和预后判断提供新的依据。 2．研究方法: 收集1999年1月～2004年12月间中山大学肿瘤防治中心确诊和初治的DLBCL153例，采用免疫组织化学方法(二步法)检测患者肿瘤组织nm23-H1的表达情况。以FromowitZ法评估nm23-H1的表达强度，并分为低表达和高表达两组，分析其与患者的临床特征，如年龄，体能状态，Ann Arbor分期、血清LDH水平、结外侵犯部位数，B症状，是否有骨髓侵犯和巨大肿块等的关系，以及nm23-H1不同表达水平对近期疗效和远期生存的影响。用SPSS 13.0统计软件包进行数据统计。 3．结果: 3.1临床资料全组患者中位年龄53岁(16-84岁)，其中男性96例(62.7﹪)，>60岁者47例(30.7﹪)。按Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期106例(69.3﹪)；有B症状者36例(23.5﹪)：PS(ECOG)0～1分者142例(92.8﹪)；LDH升高者65例(42.5﹪)；有结外侵犯者69例(45.1﹪)，其中有结外病灶>1处者18例(11.7﹪)；有巨大肿块者64例(41.8﹪)；有骨髓侵犯者2例(1.3﹪)；IPI低危(0～1分)100例(65.3﹪)，低中危(2分)31例(20.3﹪)，中高危(3分)19例(12.4﹪)，高危(4分)2例(1.3﹪)。 150例患者接受联合化疗，149例可评价疗效。化疗方案以CHOP方案为主(116例，75.8﹪)。总的客观有效率(CR+PR)为90.6﹪(135/149)，CR率为59.7﹪(89/149)，SD和PD均为4.7﹪(7/149)。 3.2实验结果nm23-H1在DLBCL中的阳性表达主要位于细胞浆，强阳性则胞膜/胞核也可染色。153例患者nm23-H1阴性(-)29例(19.0﹪)，阳性(+～+++)124例，即阳性率为81.0﹪；其中弱阳性(+)25例(16.3﹪)，阳性(++)51例(33.3﹪)，强阳性(+++)48例(31.4﹪)。低表达(-～+)54例(35.3﹪)，高表达(++～+++)99例(64.7﹪)。 nm23-H1表达与患者年龄、PS状态、血清LDH水平、分期等临床特征无关，与IPI评分也无相关性。nm23-H1阴性组化疗疗效显著优于阳性组(CR+PR 100.0﹪比88.3﹪，P=0.073；CR 79.3﹪比55.0﹪，P=0.017)。nm23-H1低表达组疗效也高于高表达组(CR+PR 100.0﹪比85.4﹪，P=0.002；CR 69.8﹪比54.2﹪，P=0.062)，但两组CR率差异无统计学意义。 IPI 0～1分患者中，nm23-H1阴性组有效率和CR率高于阳性组(CR+PR 100﹪比93.6﹪，P=0.580；CR 90﹪比69.2﹪，P=0.061)；IPI 2～5分患者，nm23-H1阴性组有效率和CR率也高于阳性组(CR+PR 100﹪比78.6﹪，P=0.332；CR 55.6﹪比28.6﹪，P=0.140)，但两组均未达显著性差异(P>0.05)。 全组153例患者中位生存期(MS)64个月(95﹪置信区间53.7-74.3个月)，总的1、3、5年生存率(OS)分别为86.9﹪、66.9﹪和51.5﹪。nm23-H1表达阴性组MS尚未达到，弱阳性、阳性和强阳性三组MS分别为74个月、51个月和60个月，四组的5年OS分别为72.2﹪、71.1﹪、38.1﹪和35.3﹪(P=0.029)。nm23-H1阴性组MS未达到，阳性组MS 57个月，5年OS分别为72.2﹪和45.0﹪，差异有统计学意义(P=0.024)。nm23-H1低表达组MS和5年OS也显著高于高表达组(MS 74个月比51个月，5年OS 71.9﹪比37.8﹪，P=0.004)。 IPI0～1分的患者，nm23-H1低表达组MS和5年OS均优于高表达组(MS74个月比60个月，5年OS 82.9﹪比44.2﹪，P=0.026)；IPl2～5分的患者，nm23-H1低表达组生存情况也略优于高表达组(MS 50个月比17个月，5年OS 40.7﹪比25.0﹪．P=0.101)。 接受CHOP治疗的116例患者nm23-H1表达与疗效和生存的统计分析情况与全组患者基本相同。 单因素分析显示年龄、血清LDH水平、Ann Arbor分期、IPI评分和nm23-H1表达水平与预后相关(P<0.05)。多因素Cox回归分析结果显示：年龄、分期、IPI评分和nm23-H1表达水平都与DLBCL的预后密切相关(P<0.05)，提示nm23-H1是DLBCL的独立预后指标。 4．结论: 4.1 nm23-H1在DLBCL表达明显上调，具有较高的阳性率(81﹪)。 4.2 nm23-H1表达与患者近期疗效相关：表达阳性者初始化疗疗效较差，有效率和CR率明显低于阴性者。 4.3 nm23-H1表达与患者远期疗效相关：表达阳性和高表达者，5年OS明显低于表达阴性和低表达者，是预后不良的指标。 4.4多因素分析显示nm23-H1表达水平和IPI评分是DLBCL的独立预后因素。 4.5根据不同的nm23-H1表达水平，还可在IPI危险度相同的患者中区分出疗效和预后不同的两组，提示结合IPI评分和nm23-H1表达情况，可能更进一步判断患者的预后，有助于临床制订更合理和有效的个体化治疗方案，以期进一步提高DLBCL的治愈率。 4.6 nm23-H1在DLBCL的临床确切价值仍有待更大规模的临床研究进一步加以验证。