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背景急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)是一类具有高度异质性的造血系统恶性克隆性疾病,目前对于AML的诊断需要综合形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学等方面,全面而完整的实验室资料有助于更好的评估AML的预后及指导治疗。随着对AML分子生物学特性研究的深入,研究者发现AML患者在基因水平上存在高度异质性,一系列与AML预后相关的异常基因表达及突变相继被发现。Ⅲ型受体酪氨酸激酶家族成员FMS样酪氨酸激酶3(fms like tyrosine kinase 3,FLT3)基因就是所发现的AML最常见的不良预后基因之一。FLT3基因的异常表达及突变对AML的发生、发展及预后起到重要作用,FLT3基因内部串联重复突变(internal tandem duplication,ITD)是FLT3基因最为常见的一种突变形式,在AML中的突变率约为13~31%。FLT3-ITD突变的AML患者通常具有外周血白细胞计数高、骨髓原始细胞比例高、诱导化疗缓解率低、复发率高及生存期短等特征。目的分析FLT3-ITD突变在AML中的发生情况及其与AML患者临床及实验室特征、疗效及预后评估的相关性。研究对象和方法收集郑州大学第一附属医院血液内科2012年10月至2014年12月初诊的347例AML患者,根据FLT3-ITD突变检测结果将AML患者分为FLT3-ITDm+AML组及FLT3-ITDm-AML组。应用PCR联合DNA测序法进行FLT3-ITD突变的检测;骨髓液涂片进行瑞氏及组织化学染色,显微镜下观察骨髓细胞形态及幼稚细胞所占比例;流式细胞术检测白血病细胞的免疫表型特征,分别计算阳性细胞数及抗原阳性率;应用骨髓24小时培养法及G显带技术检测染色体核型,根据核型表现分为预后良好、中等及不良核型组。全部病例均按FAB标准及WHO标准确诊,接受诱导缓解治疗,并序贯以缓解后治疗。所有患者随访至2015年1月31日或患者死亡日期,应用SPSS软件分析患者的无事件生存率(EFS)及总生存率(OS)。结果1.FLT3-ITDm+AML的临床特征:FLT3-ITD突变在AML中的发生率为17.3%。60例FLT3-ITDm+AML与287例FLT3-ITDm-AML在患者性别比例及发病年龄上无统计学差别。与FLT3-ITDm-AML患者相比,FLT3-ITDm+AML患者外周血WBC计数及骨髓原始细胞比例显著增高(P<0.05)。2.FLT3-ITDm+AML的免疫表型特征:在所检测的22个抗原中,两组共有9个抗原在白血病细胞抗原阳性细胞数上存在统计学差别,在FLT3-ITDm+AML组表达显著高于在FLT3-ITDm-AML组表达的抗原为CD33、CD11b、CD4和CD7;在FLT3-ITDm+AML组表达显著低于在FLT3-ITDm-AML组表达的抗原为CD16、CD15、CD56、CD117和CD34(P<0.05)。两组共有7个抗原在白血病细胞抗原阳性率上存在统计学差别,CD33、CD4和CD7在FLT3-ITDm+AML组的阳性率显著高于在FLT3-ITDm-AML组;CD16、CD15、CD117和CD34在FLT3-ITDm+AML组的阳性率显著低于在FLT3-ITDm-AML组(P<0.05)。3.FLT3-ITDm+AML的形态学分布:按FAB分型,60例FLT3-ITDm+AML患者中AML-M2占22例(36.7%),AML-M5占31例(51.7%);287例FLT3-ITDm-AML患者中AML-M2占163例(56.8%),AML-M5占76例(26.5%)。FLT3-ITDm+AML患者中AML-M5亚型的构成比高于其它亚型。4.FLT3-ITDm+AML的细胞遗传学特征:73.1%的FLT3-ITDm+AML为正常染色体核型,FLT3-ITDm+AML预后良好核型比例显著低于FLT3-ITDm-AML(7.7%vs 20.3%;χ2=4.163,P=0.041)。5.治疗反应:FLT3-ITDm+AML组第1疗程诱导化疗CR率较FLT3-ITDmAML组显著降低(39.6%vs 69.6%;χ2=17.132,P=0.000)。FLT3-ITDm+AML与FLT3-ITDm-AML的中位随访时间分别为5.6(0.07~25.1)月和7.3(0.03~28.4)月。与FLT3-ITDm-AML组相比,FLT3-ITDm+AML组1年EFS率(33.1%vs66.4%;Z=-3.021,P=0.001)及1年OS率(41.8%vs 70.6%;Z=-2.876,P=0.002)显著降低。6.FLT3-ITD突变与NPM1突变的关联性:在合并NPM1突变率上,FLT3-ITDm+AML较FLT3-ITDm-AML显著增高(44.6%vs 14.8%;χ2=24.826,P=0.000)。FLT3-ITDm+/NPM1m+AML患者发病年龄及年龄≥60岁患者比例较FLT3-ITDm+/NPM1m-AML显著增高(P<0.05)。FLT3-ITDm+/NPM1m+AML与FLT3-ITDm+/NPM1m-AML的中位随访时间分别为4.7(0.07~22.1)月和6.1(1.3~25.1)月。FLT3-ITDm+/NPM1m+AML组与FLT3-ITDm+/NPM1m-AML组1年EFS率(36.7%vs 27.3%;Z=-1.233,P=0.109)及1年OS率(38.9%vs42.7%;Z=-0.923,P=0.176)差别无统计学意义。结论1.FLT3-ITDm+AML患者外周血WBC计数及骨髓原始细胞比例高,伴特征性白血病细胞表面抗原异常表达,诱导化疗CR率及1年OS率低,提示FLT3-ITD突变是AML患者的不良预后因素。2.FLT3-ITDm+AML主要见于正常染色体核型,在AML-M5亚型中发生率高。3.FLT3-ITDm+AML合并NPM1突变率高,FLT3-ITDm+/NPM1m+AML患者发病年龄及老年患者比例高,其长期预后需要进一步观察。