论文部分内容阅读
【目的】探讨妊娠期糖尿病（GDM）患者的产后心血管代谢风险（CMR），并评估导致心血管代谢风险的相关影响因素，为女性心血管疾病（CVD）的预防和阻断提供依据。【方法】1.研究对象及分组1.1研究对象：2009年1月至2011年8月在我院规律产检并住院分娩的孕妇，其中GDM孕妇559例，正常孕妇1539例。1.2孕期分组：按照妊娠期糖尿病诊断标准将其分为GDM组和正常对照组。1.3产后分组：将所有产后随访到的研究对象分为代谢正常组（包括GDM代谢正常组和NC代谢正常组）和代谢异常组（包括GDM代谢正常组和NC代谢正常组）。2.收集录入产前资料，包括年龄、基础体重、入院体重、身高、基础血压、入院孕周、血压、孕产史、家族史；孕期使用胰岛素情况、孕期糖耐量检查（OGTT）、糖化血红蛋白（HbA1C）、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、总胆固醇（TCH）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、游离脂肪酸（FFA）；早产、巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、新生儿窒息情况，并计算基础和入院体质指数（BMI）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、β细胞功能指数（HBCI）。3.产后统一进行随访，随访内容包括身高、体重、血压、OGTT、HbA1C、TCH、TG、HDL、LDL、FFA的检测，计算体质指数（BMI）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、β细胞功能指数（HBCI、FBCI）。4.比较两组产前一般情况（基础BMI、基础血压、入院血压、孕产史、家族史、孕期使用胰岛素情况）、代谢变化（FPG、FINS、TCH、TG、HDL、LDL、FFA、HOMA-IR、HBCI、FBCI）和妊娠结局（早产、巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、新生儿窒息）。5.比较两组产后的转归情况，包括糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）、脂代谢异常、高血压、超重/肥胖和代谢综合征发生率；分析GDM组产后的代谢特点；采用Logistic回归分析GDM产前代谢异常与CMR相关性，筛选产后心血管代谢风险的预测因子。【结果】1．GDM组与NC组产前一般情况和代谢变化：与正常对照组相比，平均年龄(30.8±4.44vs.27.38±4.03)岁、基础BMI（21.96±3.22vs.20.56±2.59）Kg/m~2、糖尿病家族史（21.35vs.8.33）%、D-BP（71.94±10.09vs.68.6±8.21）mmHg、FPG（4.53±0.67vs.4.17±0.3）mmol/L、FINS（9.73±4.87vs.8.85±5.22）uU/mL、HOME-IR（1.95±1.26vs.1.7±1.1）、TG（3.2±1.48vs.2.74±1.16）mmol/L、FFA（620.78±226.06vs.528.38±170.11） ummol/L、 HBCI （188.6±218.98vs.316.36±153.45）、 HDL（1.42±0.32vs.1.56±0.33）mmol/L，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；入院孕周（37.64±1.78vs.38.42±1.28）周，无显著性差异（P＞0.05）。2．GDM组与NC组妊娠结局比较：与正常对照组相比，早产（12.42%vs.7.97%）、巨大儿（10.02%vs.5.08%）、大于胎龄儿（15.43%vs.3.64%）、新生儿低血糖（2.9%vs.1.1%）、新生儿窒息（9.63%vs.5.84%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。3．GDM组和NC组产后代谢变化：与正常对照组相比，OGTT0h(5.3±0.93vs.5.04±0.31)mmol/L、OGTT2h(6.98±1.84vs.5.92±1.11)mmol/L、HbA1c（5.52±0.54vs.5.30±0.28）%、HOMA-IR（2.03±1.34vs.1.67±0.77）、TG（1.16±0.6vs.0.71±0.32）mmol/L、LDL（2.67±0.76vs.2.15±0.57）mmol/l、S-BP（110.3±14.38vs.105.66±10.56）mmHg、S-BP（72.13±10.29vs.68.9±8.31）mmHg、BMI（23.16±3.23vs.21.63±2.88）Kg/m~2、 HBCI/IR（56.63±25vs.61.77±17.95）、FBCI/IR（1.59±0.74vs.1.45±0.56）、HDL（1.19±0.23vs.1.42±0.2）mmol/L，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。4.产后GDM代谢正常组与NC代谢正常组比较： HOMA-IR （1.79±0.82vs.1.66±0.76）、TG（0.91±0.33vs.0.71±0.32）mmol/L、LDL（2.4±0.51vs.2.15±0.57）mmol/L、HDL（1.3±0.19vs.1.42±0.2）mmol/L、S-BP（108±11.1vs.101±9.3）mmHg、BMI（21.7±1.74vs.20.5±1.93）Kg/m~2，差异均有统计学意义（（P＜0.05））；产后GDM代谢异常组与NC代谢异常组比较：FPG（5.66±1.25vs.5.11±0.42）mmol/L、HOMA-IR（2.46±1.76vs.1.88±0.83）、HBCI/IR（46.8±22.3vs.60±21.2）、FBCI/IR（0.76±0.19vs.0.88±0.14）、TG（1.43±0.71vs.1.26±0.61）mmol/L、S-BP（145[137-158]vs.138[135-151]）mmHg、D-BP（96[92-99]和89[87-96]）mmHg、BMI（27.2±2.92vs.25.72±1.81）Kg/m~2，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。5.平均随访1.4年，GDM组与NC组产后转归情况比较：糖代谢异常（45.48%vs.23.31%）、脂代谢异常（47.9%vs.23.1%）、高血压（6.18%vs.1.61%）、超重/肥胖（26.49%vs.21.68%）、代谢综合征（5.74%vs.1.69%），差异均具有统计学意义（P＜0.05）。6.与正常对照相比，GDM组发生CMR的相对危险度分别为：糖代谢异常（RR4.61,95%CI：3.59-5.93），脂代谢异常（RR1.57,95%CI：1.23-7.29），高血压（RR1.57,95%CI：1.23-7.29），超重/肥胖（RR1.30,95%CI：1.01-1.67），代谢综合征（RR3.52,95%CI：1.95-6.40）。7.Logistic回归分析显示胰岛素的使用（OR26.99，95%CI：2.0-364.01，P=0.013）、基础BMI（OR5.48，95%CI：1.18-25.49，P=0.03）、孕期HBCI下降（OR0.99，95%CI：0.985-0.998，P=0.012）为产后发生糖代谢异常的独立危险因素；基础BMI（OR1.13，95%CI：1.009-1.275，P=0.035）、孕期OGTT2h（OR1.39，95%CI：1.06-1.82，P=0.039）、孕期TG（OR1.65，95%CI：1.18-2.30，P=0.002）是产后脂代谢异常的独立危险因素，孕期HDL（OR0.19，95%CI：0.06-0.64，P=0.007）是其保护性因素；基础BMI（OR1.36，95%CI：1.009-1.823，P=0.044）、入院D-BP（OR1.33，95%CI：1.069-1.65，P=0.01）是产后发生高血压的独立危险因素；基础BMI（OR2.57，95%CI：1.89-3.48，P＜0.001）、孕期增重（OR1.22，95%CI：1.06-1.4，P=0.005）是产后发生肥胖/超重的独立危险因素；基础BMI（OR2.93，95%CI：1.19-7.19，P=0.019）、入院收缩压（OR1.12，95%CI：1.003-1.241，P=0.043）、孕前LDL（OR9.02，95%CI：1.07-75.92，P=0.043）为产后发生MS的独立危险因素。【结论】1．GDM患者妊娠期间存在着显著的糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗和β细胞分泌功能下降。2．GDM患者不良妊娠结局高于正常孕妇，包括:早产、巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、新生儿窒息。3．GDM患者产后血糖、血脂、血压、BMI水平依然相对较高，存在持续的胰岛素抵抗和β细胞功能降低。4．GDM患者产后糖代谢异常、脂代谢异常、高血压、超重/肥胖、代谢综合征发生率较高，这些均是CMR因子。GDM患者产后存在心血管代谢风险，是将来发生CVD的高危人群。5．GDM患者产后即使代谢水平正常，仍具有潜在的CVD风险；在已发生代谢异常的人群中，GDM患者比正常妊娠女性代谢异常程度更严重。6．孕期胰岛素的使用、基础BMI、孕期HBCI是产后糖代谢异常的独立危险因素；基础BMI、孕期OGTT2h、孕期TG是产后脂代谢异常的独立危险因素；基础BMI、入院D-BP是产后高血压的独立危险因素；基础BMI、孕期体重增长是产后超重/肥胖的独立危险因素；基础BMI、入院S-BP、孕前LDL是产后代谢综合征的独立危险因素。其中，基础BMI是GDM产后CMR共同的危险因素。7．GDM产后管理应包括整体代谢评估，而非仅仅OGTT检查，这些检测旨在早期发现和干预各种CVD风险因子。