论文部分内容阅读
烟雾病(moyamoya disease,MMD)是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞,继发颅底异常血管网形成为特征的脑血管疾病。成人MMD患者除了会出现卒中样发作外,还常引起严重的认知和情绪障碍,包括认知下降、抑郁、焦虑等,严重影响患者的生活质量。中国成人MMD的认知和情绪现状并未引起重视;认知和情绪障碍发生机制尚不明确,易感基因RNF213的多态性是否也是影响因素之一;各种血流重建术对认知和情绪损害的疗效也不确定。本研究欲从以上三方面逐步探讨成人MMD的认知和情绪状态和血流重建术对其的影响。第一部分成人烟雾病的认知和情绪状态研究目的:探讨成人MMD的认知和情绪状态及其影响因素。研究方法:连续收集2015年1月至2016年6月间第二军医大学附属长海医院住院的成人MMD患者的临床、影像学等资料,并采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)、连线测试(TMT-A、TMT-B)9条目病人健康问卷(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)、7条目广泛性焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder-7-item,GAD-7)量表、SF-36健康状况调查问卷(Short Form 36 health survey,SF-36)评估认知、情绪和生活质量。根据病例组患者的基线条件,纳入同期健康体检患者作为对照。对比两组的各类量表评分情况,并分析MMD患者认知和情绪障碍的相关影响因素。采用SPSSl1.0软件进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。研究结果:MMMD组和对照组在MoCA评分、TMT-A和TMT-B耗时、抑郁和焦虑比例有明显差异(19±8.14 vs 25±6.27,P=0.006;114±32 vs 58±25,p=0.000;233±45 vs 143±48,p=0.000;46.88%vs 14.58%,P=0.005;23.44%vs 6.25%,P=0.008)。MMD组中认知障碍亚组的抑郁和焦虑比例都较无认知障碍亚组高(59.52%vs 22.73%,p=0.000)。MMD中卒中患者认知障碍、焦虑状态均比例高于无卒中患者(70%vs 50%,p=0.023;23.44%vs 6.25%,p=0.000);CBF值下降而TTP延长(43.58±8.87 vs 48.65±5.69,p=0.015;17.65±0.78 vs 13.53±0.64,P=0.002)。病例组较对照组SF-36各维度中生理机能(PF)、生理职能(RP)、社会功能(SF)、情感职能(RE)计分明显降低并有统计学差异(P<0.05)。多因素分析发现情绪状态、受教育年限是成人MMD患者SF-36的独立影响因素。结论:成人MMD患者发生认知障碍和情绪障碍的比例明显高于对照人群。脑CTP适用于MMD患者的脑灌注评定,MMD的认知障碍及抑郁状态与额叶低灌注有关,焦虑与颞叶低灌注有关。抑郁状态和受教育年限是影响患者生活质量的独立影响因素。中国成人MMD患者存在严重的认知和情绪障碍,需重视并早期识别,提高患者的生活质量。第二部分血流重建术对成人烟雾病认知和情绪状态的影响研究目的:探讨血流重建术对成人MMD患者认知和情绪障碍的治疗效果,并对比联合血流重建术和间接血流重建术在改善MMD认知和情绪障碍方面哪种更为优势。研究方法:选取2015年1月至2016年6月我中心收治并行血流重建术的成人MMD患者,保守治疗的成人MMD患者做对照,入组后行认知和情绪评估。半年后复评认知和情绪状态。采用MoCA、TMT-A、TMT-B评估认知功能,PHQ-9、GAD-7评估情绪,SF-36评估生活质量。头CTP评估脑灌注。采用SPSS17.0软件处理数据,P<0.05为统计学有显著性差异。研究结果:手术治疗组42人,其中联合血流重建术组16例,采用颞浅动脉-大脑中动脉吻合术(superficial temporal artery-middle cerebral artery,STA-MCA)+硬膜翻转术;间接血流重建术组26例,采用脑-硬膜-动脉血管融通术(encephalo-duroarterio-synangiosis,EDAS)或者颅骨多点钻孔(multiple burr hole,MBH)术,未手术组22例,各组基线无差异。术后6个月手术组MoCA评分改善﹙P<0.05﹚;联合血流重建术组和间接血流重建术组改善程度间无差异。非手术组半年后MoCA评分、PHQ-9和GAD-7但较入组时无统计学差异。手术组术后半年情绪评分较术前下降﹙P<0.05﹚,MBH亚组在抑郁改善方面优于联合血流重建组和EDA亚组﹙P<0.05﹚。手术组的SF-36评分较前提高﹙P<0.05﹚,联合手术组在活力改善方面更为明显,间接手术组在生理机能和精神健康方面改善更为明显,但没有统计学差异;非手术组的生理机能、活力、和精神健康方面较前下降﹙P<0.05﹚。多因素分析显示CBF的改善是SF-36的独立影响因素(p=0.003)。结论:血流重建术可改善成人MMD患者半年后的认知和情绪障碍,提高患者生活质量。STA-MCA联合EDAS和间接血流重建术在这三方面无差异。MBH改善抑郁的程度较STA-MCA联合EDAS及单纯EDAS更为明显。手术可能通过改善MMD患者的脑灌注,特别是TTP和CBF来改善其认知和情绪障碍。MBH术在改善额叶CBF方面更为显著。STA-MCA联合MBH可能会更好的改善患者脑灌注。建议存在认知和情绪损害但无卒中事件的成人MMD患者早日行MBH术。第三部分RNF213基因多态性与烟雾病患者认知和情绪状态的相关性研究研究目的:探讨RNF213的三个常见突变位点rs12735431、rs138130613、rs14873719与成人MMD患者认知和情绪状态的相关性。研究方法:选取成人MMD患者,对其采用MoCA、TMT-A、TMT-B评估认知功能,PHQ-9、GAD-7评估情绪状态,SF-36评估生活质量。采取所有患者的外周血,提取血液DNA,采用PCR技术扩增,使用Abi3730仪器测定RNF213的三个常见突变位点rs12735431、rs138130613、rs14873719的基因多态性。对比不同基因型认知和情绪障碍发生情况的差异。采用SPSS17.0软件处理数据。P<0.05为统计学有显著性差异。研究结果:成人MMD患者42例,男性22例,女性20例,平均年龄40±10岁。RNF213 rsl12735431位点突变率21.42%(GA9型例,GG型33例)。RNF213rsl38130613位点突变率9.52%(CT型4例,CC型38例)。认知障碍组与非认知障碍组GA基因型分布有差异(9/30 vs 0/12,p=0.041)。rsl12735431 GA基因型较GG基因型的患者发病年龄更早、MoCA评分更低(P=0.045;P=0.049)。结论:中国成人MMD患者RNF213 rsl12735431存在GA突变,突变率为21.42%;rsl38130613存在CT突变,突变率为9.52%;未见rsl4873719突变。rsl12735431GA基因型患者发病早、MoCA评分更低,更容易发生血管性痴呆,需要早期识别早期治疗。